CBS@GWICC 2022丨陈绍良教授团队成功完成一例腔内影像学和功能学指导下的LAD/D1分叉病变介入治疗

2022年10月25日，第33届长城心脏病学大会盛大召开，本届长城会大会主席、南京市第一医院陈绍良教授回顾了近年长城会在推动中国心血管健康发展方面所做的诸多工作，并表示在健康中国建设的新时代背景下，心血管健康事业作为健康中国建设的重要一环，已然成为社会各界关注的焦点。

10月28日，《CBS@GW-ICC：左主干病变血运重建的现状》联合论坛，大会主席陈绍良教授邀请美国西奈山医院Gregg W. Stone教授做了《左主干病变血运重建的现状：PCI与CABG》的报告。Stone教授是美国经导管心血管治疗学术年会（TCT）主席和美国心血管研究基金会（CRF）联合主任，在介入心脏病学领域享有盛名，曾任一百余个多中心随机试验的首席研究员。Stone教授重点回顾了EXCEL研究，其5年结果提示，对于左主干病变患者，PCI与CABG的5年内死亡、卒中或心梗的事件率类似；Landmark分析同时提示，PCI可以降低围手术期不良事件的发生率，带来早期获益，但这种早期获益会随着后续再次血运重建率的增加而被抵消，5年随访时PCI和CABG没有显著差异。重要的是，为患者决定治疗方案时一定要考虑患者的意愿，患者是否希望早期康复，追求更好的生活质量，而不是单纯考虑生存率。因此，对于左主干病变来说，PCI是合理、可接受的血运重建方案之一，由心脏团队讨论后制定，并同时结合患者自身的手术风险及患者的个人意愿。

讨论环节，陈绍良教授邀请北部战区总医院徐凯教授、西安交通大学第一附属医院郭宁教授、武汉大学人民医院陈静教授、四川大学华西医院贺勇教授、阿联酋Aster医院Debabrata Dash教授、南京市第一医院张俊杰教授和叶飞教授分别介绍各自中心关于左主干病变患者治疗的情况，讨论非常热烈。

术者：陈绍良教授、葛震教授

单位：南京市第一医院

主持：美国西奈山医院Gregg W. Stone教授

患者基本情况：

患者，男性60岁，一周前因“持续性胸痛15小时”入院。患者既往有高血压及吸烟史。入院后相关检查提示血清肌钙蛋白阳性，心功能及肾功能正常，心电图提示II III AVF导联ST段压低，入院诊断非ST段抬高型心肌梗死。入院后冠脉造影提示右冠脉远段临界病变，左主干正常，回旋支至第一钝圆支近段80%狭窄，前降支近中段与第一对角支真性分叉病变，均狭窄90%，Medina1,1,1型，前降支中段至远段临界病变，中段可见心肌桥，第一对角支远段70%狭窄。一周前于回旋支至第一钝圆支近段置入3.0*18mm药物洗脱支架。

术前造影及处理：

术前造影(2022-10-21)

风险评估：

对患者行危险分层，SYNTAX积分22，SYNTAX II积分22，21分别针对于行PCI或CABG术，NERS II 积分11。上述危险分层提示该患者为低危。前降支与对角支真性分叉病变，但是对角支近段病变长度小于10mm，按照陈绍良教授提出的DEFINITION 标准，属于简单分叉病变。

手术策略：

陈绍良教授与线上国内外专家充分讨论患者的治疗策略，经反复讨论后，决定使用腔内影像IVUS指导手术。同时考虑到简单分叉病变，可以使用Provisional stenting技术，对角支的处理依据置入主支支架后，分支病变受累情况行药物球囊或普通球囊处理。考虑到对角支开口至近段狭窄90%，使用2.5mm半顺应球囊预处理对角支，同时使用3.0半顺应球囊预处理前降支病变处，于前降支中段至开口置入3.0*29mm药物洗脱支架，然后以3.0及4.0mm POT球囊后扩张前降支支架。对角支开口残余狭窄70%以上，符合陈绍良教授牵头的国际多中心DCB-BIF研究。该研究是对于DEFINITION 定义的简单分叉，使用单支架术后，比较药物球囊与普通球囊处理分支的随机对照研究。交换导丝至对角支远端，使用2.5mm非顺应性球囊扩张对角开口至近段，使用2.5*20mm药物球囊处理对角支，再与前降支3.0mm非顺应球囊行对吻扩张。复查造影残余狭窄小于5%，远端TIMI血流3级。前降支及对角支分别行IVUS检查，前降支支架贴壁良好，支架边缘及对角支近段无夹层。前降支及对角支远段的病变，行无创生理学功能QFR检查，结果分别为0.93、0.99，无需要干预，结束手术。

术后Stone教授高度评价陈绍良教授的手术过程。首先依据患者危险分层，使用个体化治疗策略。对于DEFINITION 定义的简单分叉病变，可以使用单支架技术处理，再依据主支支架后分支受累情况，使用药物球囊或普通球囊处理，经上述处理后，如果分支的TIMI血流〈3级，B型以上的夹层，或FFR〈0.8，可考虑补救性置入支架。同时联合腔内影像及生理功能学指导手术，达到精准治疗的目的。