候静波教授：ECMO支持下危重冠心病患者的介入治疗（上）

当然，危重患者的治疗，需要一定的器械支持。在2014年JACC杂志发表的研究中可以看到，2007年前后短期内应用MCS（机械循环辅助）模式发生了很大的转变，从之前的经皮切开缝合到经皮穿刺，而且器械支持的理念是早上早撤，避免靶器官多器官的损害。

该项研究分析了 2004 年至 2011 年在美国接受短期 MCS 的所有成年患者。结果发现从 2007 年到 2011 年，用于短期 MCS 的经皮装置使用增加了 1511%，而非经皮装置增加了 101%。死亡率在此期间下降（p = 0.027），从 2004 年至 2007 年的 41.1% 下降到 2008 年至 2011 年的 33.4%。心源性休克患者亚群也观察到类似的趋势，从 51.6% 下降至 43.1%（p = 0.012）。在此期间，医院成本也有所下降（p = 0.011）。多变量分析显示球囊反搏（OR：2.00；95% CI：1.58 至 2.52）、凝血病（OR：2.35；95% CI：1.88 至 2.94）和心肺复苏（OR：3.50；95% CI：2.20 至 5.57）在短期 MCS 之前是最重要的死亡率预测因子之一。

从器械支持来说，常用的机械辅助循环由弱到强依次包括IABP（主动脉内球囊反搏）、IMPELLA、TANDEMHEART和VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）。候教授也主要就ECMO做详细介绍，ECMO作为危重症冠心病患者的首选MCS器械支持，横跨范围从1-2L一直到5-7L，具体可以根据患者心脏指数来调节。若术中心脏停跳，ECMO可以升高流量；若不需要它还可以降低流量。综合来说，ECMO是一种相对简单的可调整需要支持力度的辅助器械，这一点对于术中的维护是不可或缺的。

泵(人工心脏)将静脉血引至体外，通过膜肺(人工肺)气体交换，然后动脉血输回患者体内。在病人自身心肺循环通路上并联了一套人工心肺辅助装置。ECMO降低了患者右心室前负荷，进而减低左心室前负荷，使受损的心肌得到休息，改善心功能；它还可以有效替代心肺功能，保证全身组织器官氧合和血流动力学平稳(严重心脏衰竭、恶性心律失常、心跳骤停等)。

VA-ECMO 的生理状态包括以下四个方面：1.心肺转流：右心室前负荷降低，肺血流降低，搏动血流降低。2.全身灌注增加：心脏输出量+泵输出量。3.灌注的不均衡：动脉插管位置决定；异向血流，交接平面；局部灌注不足(下肢远端)。4.心室后负荷增加：心室扩张。

ECMO的循证医学证据。目前来说，临床还缺少ECMO相关的RCT观察性研究。2016年Intensive Care Med杂志的一项队列研究进行了系统回顾和荟萃分析，比较了在难治性心脏骤停和心源性休克并发急性心肌梗死的情况下接受和不接受ECMO支持治疗患者的死亡率。其中关于机械循环辅助下的CHIP-ECMO患者，观察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的死亡率，但是纳入研究及患者数目较少。

从临床经验来讲，IABP+ECMO才能达到搏动性组织血流灌注最理想的模态。IABP优点是搏动性血流，缺点是辅助流量有限；而ECMO优点是辅助流量充足，缺点是恒流状态，组织灌注差。所以两者相结合的搏动性血流＋充足辅助流量，才能使心脏充分卸负荷，达到理想的组织灌注的临床满意结果。

1.心源性休克：急性心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏的急性功能障碍、严重心律失常、围术期心肌病、应激性心肌病等。

2.心跳骤停：包括院外心跳骤停和院内心跳骤停（常规CPR无效或不能维持有效的动脉血压而心、脑功能有恢复的可能）。

3.高危PCI。

1.经皮机械循环支持设备使用专家共识声明：对于左主干、多支病变，尤其是不能进行外科手术或射血分数严重降低与心脏充盈压升高的患者，在PCI过程中应考虑包括ECMO在内的植入经皮机械循环辅助设备。(2015)

2.中国经皮冠状动脉介入治疗指南：对于ECMO等辅助装置可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。(2016)

3.ESC血运重建指南：对ECMO在内的循环辅助设备推荐级别为Ⅱb/C，用于急性冠脉综合征合并心源性休克的短期循环支持。(2018)

此外，提前应用ECMO辅助下行PCI是一种有效的治疗方法：例如无保护左主干病变，完全血运重建，复杂CTO，解剖结构复杂的病变（弥漫病变或严重钙化病变），仅存在单支生命依赖的血管，无复流，以及严重左心室功能不全（LVEF <35%）。

1.充分评估适应证，精细化的管理是成功的关键。

2.重视团队合作，严格无菌。

3.固定的ECMO腿部穿刺小组，建立巡视制度，责任到人，减少血管并发症。

4.早上机，早撤机。

5.密切观察，尽早发现并发症，及时处理。

6.尽量清醒ECMO，降低肺部感染机会，营养保证。

7.确保穿刺质量，置管前超声评估血管，穿刺置管前预埋线。

8.常规放置远端灌注管。

9.监测凝血，肝素化状态下尽量减少有创操作。

ECMO建立。置管型号由之前的根据患者身高体重估测，到超声测量血管直径及评估血管条件。灌注管也由不放灌注管改为常规放置；动静脉置管前穿刺置管；以及ECMO运转后，超声定位穿刺。

ECMO团队—CCU+导管室。建立有效的心内科独立团队包括以下两个团队：