学术分享丨曲辉教授：AHA自发性脑出血指南（2022）解读

2022-12-29 16:25:46

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导语

2022年5月，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）共同发布了自发性脑出血（ICH）患者的管理指南。指南主要针对自发性脑出血患者的管理提供指导建议，内容涉及通用概念，院前和初始护理系统组织，自发性脑出血的诊断评估，药物和神经重症治疗，手术治疗，结局预测和护理目标。首都医科大学附属北京天坛医院曲辉教授认为该版指南非常贴合临床实际，能够对医生及科研人员在临床实践、科研思路方面提供很大便捷。

一、AHA/ASA自发性脑出血指南（2022）概述

该版指南明确限于自发性脑出血，这些ICHs不是由头部创伤或血管畸形、囊性动脉瘤或易出血的肿瘤引起，这些没有明确的结构性或创伤性病因的出血通常被称为原发性脑出血。因此，本指南与AHA/ASA关于动静脉畸形、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂囊状动脉瘤管理指南或科学声明不相重叠。

本指南旨在涵盖自发性脑出血的整个过程，从院前和初始医疗系统的组织（第3节）、初步诊断和评估（第4节）、内外科干预（第5.1-5.2和第6节）到进一步住院治疗脑出血后并发症（第5.3-5.5节）、医疗评估的目标（第7节），康复和恢复（第8节）以及复发性脑出血的二级预防（第9节）。

二、指南第3-5节内容解读

3. 院前和初始医疗系统的组织

4. 诊断和评估

4.1 急性脑出血病程的诊断评估

4.1.1 体格检查与实验室评估

表脑出血患者的初始病史、体格检查及实验室检查

4.1.2 脑出血诊断及急性病程的神经影像学应用

PREDICT trial研究：

2012年发表在柳叶刀神经科学上的一项多中心前瞻性观察性队列研究，旨在评估CT血管造影点征 (PREDICT) 预测脑出血患者的血肿生长和结果。
方法：招募≥18岁，急性症状性和放射学确诊的ICH，且发病6小时内原发性或抗凝相关性ICH小于100ml。通过CTA原始图确定点征标志：①在实质性血肿边缘内匐行性或斑点样外观；②对比剂密度大于直径1.5mm；③造影剂密度（HU）至少是背景血肿的两倍；④NCCT相应部位无高密度。
主要终点：随访CT显示血肿扩大。
次要终点：早期神经功能恶化（进展≥4分NIHSS），3月死亡率。
CT点征：

结果显示，点征患者血肿扩大比例高，早期恶化多见，3个月预后差。

4.2 脑出血发病机制的诊断评估

DSA适应证

①DSA依然是寻找ICH大血管病因的金标准。

②DSA辅助或替代CTA或MRA在以下情况依然有明显诊断价值：

<70岁脑叶出血的患者；
<45岁的深部或后部颅窝ICH患者；
45-70岁患者患有深部或后部颅窝ICH且无高血压病史和小血管影像表现；
所有ICH患者伴有CT或MRI大血管病变证据；
原发性IVH患者。

③当临床因素或ICH位置提示可能存在CVT，CTA或者MRA应同时进行静脉造影。④无大血管病因的患者，MRI可用于寻找疾病标志物如CAA、深穿支血管病变、海绵状畸形或恶性肿瘤。

5. 脑出血的内科及神经重症治疗

5.1 急性期降压治疗

5.2止血与凝血功能障碍

5.2.1 抗凝治疗相关出血

抗凝治疗相关出血的治疗：

5.2.2 抗血小板相关脑出血

25项观察研究荟萃分析显示，脑出血时抗血小板治疗增加27%的出血相关死亡率，与功能预后无关。

2010年发表在《Neurology》上的21个队列荟萃分析结果：ICH发生时使用APT与死亡率增加、功能预后差有关。

2021年《Front Neurol》报道的31项研究荟萃分析显示：按单变量或多变量分析，在既往使用APT的ICH患者中，血肿扩大和不良预后与是否使用APT无关；在既往使用APT的ICH患者中，按单变量或多变量分析死亡率均增加。

5.2.3 综合止血治疗

2008年，发表于《N EngI J Med》上的一项研究显示，rFⅦA的止血治疗减少了血肿的生长，但没有改善脑出血后生存和功能预后。

2018年《Lancet》报道的TICH-2研究，旨在评估氨甲环酸是否可减少成人卒中患者血肿扩大和改善预后。结果显示，使用氨甲环酸组与对照组90天功能状态没有显著差异，早期死亡和严重不良事件的发生率有所下降。

2021年《Stroke and Vascular Neurology》一项荟萃分析显示，止血治疗可以减少高危患者（CT标记物）早期血肿扩大，而没有明显改善功能转归或降低死亡率。

5.3. 一般住院医疗

5.3.1 住院医疗配置

5.3.2 急性并发症的预防和管理

2005年《Stroke》发表的一项研究提示：吞咽筛查能够明显降低肺炎发生率。

5.3.3 血栓预防及血栓形成的治疗

5.3.4 护理

5.3.5 血糖管理

优化血清葡萄糖靶点和最佳ICH患者血糖控制的药物尚未明确；血清葡萄糖、糖尿病、ICH患者的功能预后关系目前还不清楚。

5.3.6 体温管理

超过30%的患者可发生住院期间出现体温异常。

5.4 癫痫及抗癫痫药物

自发性ICH新发癫痫发作相对常见（2.8%-28%之间），大多数发作发生在前24小时内。

2021年报道的一项荟萃分析显示，ICH后预防使用抗癫痫药物不能预防近期（14天以内）、远期癫痫，因此不建议脑出血后预防性使用抗癫痫药物。

5.5 有创神经监测，颅内压（ICP）及脑水肿治疗

一项荟萃分析表明在多种病理条件下，高渗盐水在降低ICP方面比甘露醇更具有潜在优势。但在ICH中针对甘露醇和高渗盐水疗效的比较尚缺少深入研究。未来研究可进一步观察高渗盐水和甘露醇在ICP升高的ICH患者中哪一种方法更为有益。

总结

《2022 AHA自发性脑出血患者管理指南》虽然与缺血性卒中管理指南相比，基于循证医学的推荐相对较少，但是还是有多项适用于临床实践的新方法。指南除了进行各项推荐还指出了每项推荐相关的“知识空白与未来研究方向”，可以说为从事脑出血相关诊疗工作的医务工作者及科研人员提供了有效工具和研究方向。我们也期待曲辉教授对该指南后半部分的精彩解读。