学术分享丨于波教授：心肺肾支持重器在心血管危重症患者救治中的应用

2023-01-03 11:00:56

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导语

近年来，各个医院对心血管重症的抢救越来越重视，而且成功率也越来越高，一方面与术者技术水平的提升密不可分，另一方面得益于心肺肾支持仪器的临床应用。来自哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授以“心肺肾支持重器在心血管危重症患者救治中的应用”为题，带来精彩报告。

一

心血管危重症概述

心血管危重症包括心肌疾病、结构性疾病、心律失常、冠脉疾病等。

1.心肺的交互作用

2.心肾的交互作用

心、肾之间存在复杂的相互作用：RAAS和SNS系统的过度激活和炎症、氧化应激增强导致双向器官功能障碍。

心肾综合征的常见分型：

3.心脏重症与综合重症

（1）心脏重症

心功能差，外周脏器相对好。
治疗：原则是心脏少做功、器械支持、外周少用血，也就是减少外周用血，让心脏休息而康复。
心脏重症：纵向治疗。

（2）综合重症

外周脏器功能不全，心功能相对好。
治疗：让心脏更多做功，满足外周氧需求。
综合重症：横向治疗。

4.急危重症治疗原则

药物治疗：一般治疗；维持血容量；血管活性药物；正性肌力药物。
病因治疗：PCI；TAVR；起搏；封堵术。
机械辅助：呼吸机；血滤；循环辅助装置。

治标，为治本赢得时间：

器械支持——为治本赢得时间

二

心脏各种辅助装置

全世界有30余种机械循环辅助装置：

血流动力学支持设备：

各种辅助装置比较：

1.轴流泵Impella

血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出；
减少左心室做功，使心脏有效休息从而恢复功能；
增加心排量；
轴流泵；
使用周期5-7天。

2.主动脉球囊反搏

心脏在收缩期做功，在舒张期“进食”。
左心衰的病人收缩期做功能力下降，舒张期“吃不饱”。
IABP通过降低收缩压，提高舒张期动脉压可以减少心脏做功，同时“喂饱”心脏可能有助于提高心排出量，改善心功能。
尽“早”应用、适应证放“宽”、植入时间要“短”。

3.体外膜肺氧合技术（VA-ECMO）

（1）作用机制

泵（人工心脏）将静脉血引至体外，通过膜肺（人工肺）气体交换，然后动脉血输回患者体内。在病人自身心肺循环通路上并联了一套人工心肺辅助装置。
降低患者右心室前负荷，进而减低左心室前负荷，使受损的心肌得到休息，改善心功能。
ECMO有效替代心肺功能，保证全身组织器官氧合和血流动力学平稳（严重心脏衰竭、恶性心律失常、心跳骤停等）。

（2）VA-ECMO的适应证

心源性休克：急性心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏的急性功能障碍、严重心律失常、围术期心肌病、应激性心肌病等。
心跳骤停：包括院外心跳骤停和院内心跳骤停（常规CPR无效或不能维持有效的动脉血压而心、脑功能有恢复的可能）。
高危PCI。

（3）VA-ECMO在高危PCI中应用

提前应用ECMO辅助下行PCI是一种有效的治疗方法：

无保护左主干病变；
完全血运重建；
复杂CTO；
解剖结构复杂的病变（弥漫病变或严重钙化病变）；
仅存在单支生命依赖的血管；
无复流；
严重左心室功能不全（LVEF<35%）。

4.如何选择IABP、ECMO

IABP仅仅适用于心源性休克的早期，器官功能尤其是心肌尚未发生不可逆性缺血损伤、血压尚能维持时。
ECMO不论是在休克早期还是在血压更低水平的时期，均能提供相对更有效的循环和呼吸支持。
如心电稳定、自身心脏有一定功能，则先采取IABP辅助。
如心电不稳定，或IABP效果不佳，应考虑ECMO辅助。
心功能严重受损的患者宜先行ECMO辅助，如血压仍然较低应联合IABP。
对于急性心肌梗死合并心脏骤停，使用ECMO辅助心肺复苏，心肺复苏成功后在ECMO辅助下进行急诊介入治疗。

三

心脏重症评估——快速、全面

1.一般状态评估

基本生命体征；意识状态；休克体征；乏氧体征；内环境情况；慢性健康状况评估。

2.血流动力学状态评估

容量状态；左、右心室功能状态；心包压塞；心脏机械并发症存在。

3.原发病治疗方案评估

自限性疾病；PCI；转运PCI；心脏外科手术；等待心脏移植。

4.支持手段评估

呼吸支持；循环支持；呼吸+循环支持；CRRT；镇痛镇静。

5.心脏重症评估——床头超声

床旁彩超的日常重症评估及配合手术。

助力高危胸痛鉴别诊断（夹层＋肺栓塞）；
评估心脏功能、容量管理，指导临床诊疗；
评估血管情况，指引穿刺置管。

四

器械支持在心内科的应用

1.机械通气在心内科的应用

作用机制：降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力，有效治疗心衰。
适应证：急性心衰；呼吸衰竭；休克；心功不全者在冠脉、电生理、瓣膜等介入治疗的术中术后支持。
首选无创机械通气，若病情恶化调整为有创机械通气支持。
建议联合镇静治疗。
肺动脉压力升高者慎用。

2.CRRT在心内科的应用

作用：降低液体容量、祛除炎性介质和代谢废物、清除有毒物质等。
适应证：利尿剂抵抗的高容量负荷心衰、肺水肿或严重外周水肿、心肾综合征、尿毒症心梗急性期、暴发性心肌炎、肾功不全应用造影剂者等。
穿刺置管位置：颈内静脉（首选）、股静脉、锁骨下静脉（不建议）。
抗凝：常规肝素抗凝，监测凝血指标。出血风险高者可无肝素治疗或用枸橼酸抗凝。
充分评估，尽早应用。

3.VA-ECMO心内科的应用

急性心肌梗死-心源性休克；
围术期应用：高危PCl、TAVR、Mitra Clip；
暴发性心肌炎；
应激性心肌病；
大面积肺栓塞；
心跳骤停；
交感电风暴。

4.ECMO植入单中心经验

充分评估适应证，精细化的管理是成功的关键；
重视团队合作，严格无菌；
早上机，早撤机；
密切观察，尽早发现并发症，及时处理；
尽量清醒ECMO，降低肺部感染机会，营养保证；
确保穿刺质量，置管前超声评估血管，穿刺置管前预埋线；
常规放置远端灌注管；
监测凝血，肝素化状态下尽量减少有创操作。

哈医大附属第二医院CCU拥有的人工心脏支持装置：

五

病例分享

1.病例一心梗心源性休克

（1）性别：男；年龄：61岁。

（2）主诉：阵发性胸痛伴呼吸困难1日，加重2小时。

（3）既往史：高血压病史，否认吸烟史。

（4）查体：血压脉搏测不出，呼吸：30次/分，意识模糊，浑身湿冷，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心律齐，心率111次/分，腹部查体不能配合，余查体未见异常。

（5）血气分析：pH：6.96，PCO₂：46mmHg，PO₂：78mmHg，lac>15.0mmol/L，HCO₃^-：10.3mmol/L，BE：-21.6mmol/L，SO₂：84%。

（6）CTNI：51.178pg/ml，NTPro-BNP：3264pg/ml，EF：15.8%。

（7）治疗

纠酸，升压，抗休克；
抗栓、改善心功能，对症治疗；
气管插管，机械通气；
IABP或ECMO支持下急诊冠脉介入治疗。

（8）术后

患者意识镇静，有创机械通气，镇静状态，IABP+ECMO支持，升压药物维持，血压111/55mmHg。
术后1小时血气分析：pH：7.57，PCO₂：25mmHg，PO₂：164mmHg，lac：6.1mmol/L，HCO₃^-：22.9mmol/L，BE：1.9mmol/L，SO₂：100%。