陈韵岱教授：肾动脉交感神经消融术的临床研究及应用进展

2023-01-20 12:10:22

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我们都知道肾动脉的交感神经与高血压密切相关。近几年开展的肾动脉交感神经消融术是一个以循证医学为基础的治疗高血压的创新治疗选择，可有效的帮助患者控制血压，可以视为目前两种治疗方式的补充(改善生活方式和药物治疗)。中国人民解放军总医院陈韵岱教授结合团队经验介绍了目前肾动脉交感神经消融术（RDN）的临床研究及应用进展，并密切关注RDN的临床应用路径和规范化诊疗。

肾动脉交感神经消融术的全球临床研究进展

QUESTION

影响HTN-3研究结果的三大因素

影响因素一：药物依从性导致的偏差

1.~40% 的病人在HTN-3实验期间改变了用药

2.新一代临床研究方案增加OFF-MED数据，同时标准化用药，并加强检测药物依从性。

影响因素二：对肾动脉交感神经解剖学的认识

1.肾神经位置分布不均一，远端离管腔更近。

2.新一代消融策略需同时消融主支和分支，统计学上消融效果更好

影响因素三：操作差异化带来的偏差

1.单极消融导管无法保证4个象限中交感神经的消融

2.新一代消融导管为螺旋形多极导管，可提供更好的贴壁性与全方位消融

新一代肾动脉交感神经消融术临床研究进一步扩大入组人群从难治性高血压到血压控制不佳的患者。

主要终点有效性数据：RF RDN手术组患者的ABPM1较基线与对照组均有显著降低美敦力SPYRAL HTN OFF MED Pivotal研究与SPYRAL HTN ON ME D Pilot研究主要终点随访数据。

主要终点有效性数据：RF RDN的降压效果全天候在线，即使是在晨峰时刻。

美敦力SPYRAL HTN OFF MED PIVOTAL研究3个月主要终点随访数据。

持久有效性数据：RF RDN术后三年独立于药物影响的-10mmHg降压效果。

美敦力SPYRAL HTN-ON MED PILOT研究长期随机对照随访数据(36个月)

持久有效性数据：真实世界登中RF RDN术后三年，患者血压较基线保持显著降低。

美敦力Global Symplicity Registry (GSR) 真实世界登记研究的3年长其期随访数据

持久有效性数据：即使是在亚洲人种RF RDN也表现出同样的降压效果。GSR亚洲(香港、台湾、新加坡、马来西亚、韩国、泰国)共有210名患者持续入组。41例来自香港或台湾的患者有相似的结果。

美敦力Global Symplicity Registry(GSR) 真实世界登记研究在亚洲人群中的3年长期随访

安全性数据显示：无论术后短期或三年，RF RDN均无器械或手术相关的安全性不良事件发生。

肾动脉交感神经射频消融术的临床获益

——进一步提升血压控制率，减少MACE事件发生风险。

RF RDN术后三年较假手术组有两倍的患者可将24小时动态收缩压控<140mmHg。

美敦力SPYRAL HTN-ON MED PILOT研究长期随机对照随访数据(36个月)

真实世界患者在RF RDN术后用药数量减少，同时有更高比例的血压控制率。

美敦力Global Symplicity Registry (GSR) 真实世界登记研究的3年长期随访数据

术后三年，RF RDN组患者较对照组有近2倍的时间可将血压控制在目标范围内。

美敦力SPYRAL HTN-ON MED PILOT研究长期随机对照随访数据 (36个月)

RF RDN组的药物负荷较对照组在数值上更低

真实世界中，RDN术后三年患者增加血压控制在目标范围内时间比例至~35%。每增加10%的前期血压控制在目标范围内目时间比例(0-6月)，可减少16%后期MACE时间发生率 (6-36月)。

美敦力Global Symplicity Registry (GSR) 真实世界登记研究的3年长期随访数据

肾动脉交感神经消融术的临床应用进展

——国内临床应用经验分享与欧洲及台湾临床应用推荐。

患者背景信息

术前24小时动态血压：24小时血压平均收缩压159mmHg，平均舒张压107mmHg；最高收缩压180mmHg，最高舒张压120mmHg；最低收缩压140mmHg，最低舒张压98mmHg；非勺型曲线，晨峰血压正常(6mmHg)。

RDN手术的基本流程

通过介入手术方式治疗血压控制不佳的高血压，步骤是：

股动脉穿刺

↓

腹主动脉造影

↓

双侧肾动脉造影

↓

消融策略评估

↓

单侧肾动脉消融，另一侧肾动脉消融

↓

血管缝合

RDN手术的消融策略制定

对满足条件的主支与分支进行充分消融以保证操作的有效性与安全性。

消融位点的选择:

需同时对肾动脉的主支与分支进行消融；从肾动脉远端开始消融，并向近端开口处移动；先进行肾动脉分支的消融，再进行肾动脉主支的消融。

可开展消融的血管直径:

所有直径在3-8mm之间的肾动脉都可以考虑治疗，包括副肾动脉。

可开展消融的血管范围：

消融应在肾实质外进行；可改变不同的造影体位为更好地评估肾动脉位置。

患者右肾动脉可消融血管与范围

RDN手术的器械选择

配合使用美敦力肾动脉交感神经多极射频消融导管系统。

Symplicity Spyral™肾动脉交感神经多极射频消融导管

远端螺旋状自膨导管4个独立电极实现360度消融，一个型号适用用于直径3-8mm的血管，使用射频能量进行消融，拥有更多的临床证据。

Symplicity G3™肾动脉交感神经多极射频发生器

独立监控每个电极的温度和阻抗反馈，内置程序算法提供精确控制的射频能量，触摸屏界面实时显示每个电极的关键数据，实时调整或关闭能量输送保证手术安全。

Renal Denervation肾动脉交感神经射频消融术

RDN术前肾动脉造影

患者左右各一支肾动脉符合可进行消融的血管解剖，且其分支亦有肾实质外部分可进行消融，左侧副肾动脉直径<3mm，故不可进行消融。

左：右肾动脉，右：左肾动脉

肾动脉交感神经多极射频消融手术操作流程

配合指引导管与指引导丝的常规介入手术操作：

1.将指引导丝送入目标肾动脉分支；

2.通过Symplicity Spyral™肾动脉交感神经多极射频消融导管的快速交换系统，延指引导丝行进至远端；

3. 回撤指引导丝，使消融导管形成螺旋，即其头端电极自动贴靠于血管壁；

4. 根据Symplicity G3™肾动脉交感神经多极射频发生器屏幕显示的阻抗值平稳度判断电极的贴靠是否紧密；

5. 根据消融策略，通过发生器的遥控器按键或触屏点击，关闭不合适消融的位点；

6. 通过发生器的遥控器按键或触屏点击开启消融，共计60s消融；

7. 若消融过程中出现提示并终止能量输出，可根据具体提示进行位置调整或优化电极贴靠。

Symplicity Spyral™多极射频消融导管在术中的螺旋形态

操作简便，可轻松通过迂曲或成角血管。

左：右肾动脉分支；中：左肾动脉主支；右：左肾动脉分支（成角处）

Symplicity G3™多极射频发生器在术中的工作场景

实时监测与反馈每个位点的温度与阻抗，及时调整并提示消融状态。

场景Ⅰ：四个电极均成功消融。

场景Ⅱ：一个电极由于贴壁不佳被算法终止，提示检查状态；其余三个电极成功消融。

场景Ⅲ：由于某一电极存在安全性隐患被算法中止全部电极的能量传输，提示检查状态。

场景Ⅰ：Symplicity G3 射频发生器在60秒消融后自动停止射频能量传输

场景Ⅱ：1号电极的终止状态不会影响其余三个电极的射频能量传输

场景Ⅲ：状态较为少见，通常由于血管直径小于3mm或痉挛造成

RDN手术的消融结果

左右两侧共计消融2支肾动脉主支与6支肾动脉分支；SPYRAL HTN-ON MED Pilot研究中RDN手术组平均消融2.3±0.5支肾动脉主支与5.8± 2.2支肾动脉分支。

左：右肾动脉（主支1+分支2）；右：左肾动脉（主支1+分支4）

RDN术后的即刻双侧肾动脉造影

左右肾动脉充盈良好，无明显肾动脉损伤

左：右肾动脉；右：左肾动脉

RDN术后的患者随访

在相同的药物负荷下，RDN帮助患者的24小时动态血压降低约的20mmHg，并成功控制血压。

2021年欧洲高血压学会(European Hypertension a Society, ESH)发表肾动脉交感神经消融术RDN立场文件。从最新公布的ESH立场文件指出，RDN可显著减少肾脏与中枢神经系统之间的传导，降低中枢交感神经传出，从而使外周血管阻力不再增加，达到降压效果。在此基础上，RDN相关RCT研究在设计之初，便创造性地采用假手术对照，进一步验证了RDN在高血压治疗中的积极作用。

SPYRALHTN-OFF MED Piot研究、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究、以及Global Symplicity Registry(GSR)等研究均取得了阳性结果，以真实数据证实了无论是否联合药物治疗，RDN均能持续降低各种高血压患者的血压水平，且无其他明显并发症的发生。因此，此次ESH发表的RDN立场文件认为，RDN是一种耐受性良好、降压作用持久的血管内介入治疗方式，应被视为一种降压治疗选择，可降低血压并有助于改善高血压患者的心血管预后。

最新《2022台湾高血压指南》将列为2A类推荐，肾动脉交感神经消融术RDN可被视为一种新的降压治疗选择。

RDN疗法是一个以循证医学为基础可有效降低血压的高血压治疗选择，是目前药物治疗与生活方式干预两种治疗方式以外的第三种高血压有效治疗手段。

总结

1.通过新一代肾动脉交感神经射频消融术(RF RDN)临床研究，包括SPYRAL HTN-OFF MED Pilot，SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal，SPYRAL HTN-ON MED Pilot以及全球最大规模的Global Symplicity Registry的数据都证明了，使用美敦力Symplicity产品的肾动脉交感神经射频消融术(RFRDN)可以为血压控制不佳的患者提供长期、安全、有效、持久的降压效果。(其他RDN产品的疗效有待进一步观察验证)

2.RDN未来应进一步明确临床应用路径，使RDN操作更加规范标准、RDN诊疗流程更加清晰，帮助患者选择包括RDN、药物治疗在内的最合适的血压控制策略，从而带来最好的诊疗体验。