2021 CCHC 院士讲堂 | 葛均波院士：2021年心血管治疗领域重大研究总结
由中国心血管健康联盟（简称“联盟”）、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会和中国县域医院长联盟主办的2021中国心血管健康大会于12月17日－19日在江苏·苏州国际博览中心隆重召开，本次大会日程以线下+线上的形式进行。12月18日，在院士讲堂上，葛均波院士以“2021年心血管治疗领域重大研究总结”为题为我们带来了精彩的学术报告。
一、心力衰竭药物治疗进展：
EMPEROR-Preserved: HFPEF（雪中送炭）
GALACTIC-HF:HFEF（锦上添花）
EMPEROR-Preserved是HFPEF的首个突破。长期以来 HFPEF是治疗上最具挑战性的心力衰竭；基于 PARAGON-HF试验的次要终点，2021年2月FDA批准ARN治疗 HFPEF。证实了SGLT2i对于HFEF，可降低心力衰竭住院风险，以及恩格列净在 HFpEF中的安全性和有效性。EMPEROR- Preserved研究所有终点事件包括主要终点和两个次要终点均有显著改善；是首项显示药物治疗对 HFPEF患者具有临床获益的研究，具有划时代的意义。恩格列净成为首个治疗全阶段心衰的药物，无论射血分数如何。
GALACTIC-HF研究是正性肌力在HFEF中的首胜，证实正性肌力药物可改善血流动力学，但并不能改善HFEF临床预后，并发现新型心肌肌球蛋白激活剂 Omecamtiy mecarbil不影响细胞内的钙浓度或心肌耗氧量、选择性增强心脏收缩功能，仅增加了心衰患者收缩期射血的时间，并没有改变频率，改善心衰患者的射血分数和临床结局，不增加心律失常事件。收缩功能越差，从OM治疗中获益越大，与目前指南推荐的标准治疗没有冲突。HFEF进入新时代。
二、冠状动脉疾病治疗进展：
功能学时代Pc：FAME3:FFR指导PCI vs.CABG、FAVR Ⅲ China:QFR指导PCI
MASTER-DAPT：当代 DES HBR人群DAPT时程
FAME3研究启示，1年随访，FFR指导的PCI治疗与CABG组相比，除了再次血运重建外，在其他终点事件方面（如死亡、心肌梗死、卒中）未见明显差异。在FAME3研究中，不论PC组（10.6%）还是CABG组（6.9%），事件发生率均低于之前的 SYNTAX研究的CABG组（12.4%）。对于 SYNTA以积分较低的三支血管病变患者，可以优选PC治疗。对于 SYNTAX积分较高的三支血管病变患者，CABG可能仍是首选。局限性为：1年随访时间相对较短；CABG组没有使用FFR进行评价；PC组腔内影像使用率较低，只有12%。
FAVOR Ⅲ China研究启示，QFR利用冠状动脉三维重建和计算流体力学从标准冠状动脉造影影像中实时估计冠脉血流储备分数。无创、简单、易行、易重复的生理评估方法可以进一步优化冠心病介入诊疗的策略，改善预后。局限性为：QFR的准确性和重复性取决于造影采集技术的质量；QFR相比FFR的优效性尚不明确；排除了中、重度CKD，STEM和部分CHIP病例，QFR对上述人群的临床使用仍需进一步研究证实。
MASTER-DAPT研究启示，早期抗血小板策略：更强（新型ADP受体拮抗剂），更长。当代抗血小板策略：不增加血栓事件的同时减少出血事件的发生。支架进展：越来越薄、药物涂层可降解，聚合物可降解，无聚合物药物涂层→血管内皮化更快，ST风险降低；为缩短DAPT时程提供可能。HBR人群：短期DAPT治疗，NACE和 MACCE无明显差异，而大出血或临床相关的非大出血发生率降低。
三、LAAO:
LAAOS Ⅲ：外科LAAO预防房颤卒中新证据
Amulet IDE: Amulet vs. Watchman头对头对比
LAAOSⅢ是LAAO预防房颤卒中新证据。左心耳（LA）被认为是房额血栓的主要来源。LAAOSⅢ研究旨在评价在其他心脏手术同期行LAAO是否可降低AF患者卒中及系统性栓塞风险。LAAOSⅢ研究启示，AF卒中高危患者中，在接受心脏其他手术同期以外科方式LAAO有效，安全；可显著降低缺血性脑卒中风险。
Amulet IDE研究是第一个RCT头对头对比两种最常用的LAAO封堵器，Amulet vs. Watchman。研究三个主要终点为，评价封堵机制的主要终点：45天随访时有效封堵率（TEE下残余分流≤5mm），达到非劣效性和优效性终点；主要安全性终点：手术相关并发症、12个月内全因死亡或大出血（BARC≧3型）的复合终点，达到非劣效性结果；主要有效性终点：18个月内的缺血性卒中或系统性栓塞，达到非劣效性结果。
Amulet& Watchman LAAc术后Amule组抗血小板或未用抗栓治疗的患者比例高达78.9%，抗凝患者仅占21.1%；而绝大多数（95.8%）的Watchman组患者均接受了抗凝治疗，抗板或未用抗栓药物的患者仅占4.2%。Amulet左心耳封堵器术后可能无需抗凝治疗。
四、TAVR术后抗栓，路在何方：
ATLANTIS: NOACs in TAVR
ENVISAGE-TAVI AF: NOACs vs VKA in TAVR with AF
ATLANTIS研究将 NOACs应用于TAVR术后抗栓。TAVR术后血栓与出血事件发生率均与预后密切相关，TAVR后血栓栓塞并发症（卒中、全身性栓塞、瓣膜血栓形成、亚临床瓣叶血栓和静脉血栓栓塞），理论上存在抗凝需求。如果不需要OAC且近期未植入支架，SAPT是最安全的抗栓策略。对于需要抗凝指征的患者，单纯使用VKA比联合抗血小板更安全。目前没有证据表明 NOACs可以取代TAVR后的抗血小板治疗或VKA。
ENVISAGE-TAVI AF研究启示为，1/3TAVR患者在术前有房颤或在术后新发AF，合理的抗栓策略十分重要。单纯房颤 NOACs>VKA，但 TAVR AF不尽然，令人失望，艾多沙班尽管在不良临床事件复合主要结果不劣于维生素K拮抗剂，但大出血发生率更高， NOACs未能显示优势。TAVR人群的特殊性（个体特征、合并症、术式、抗板用药方案等）。符合剂量调整（1/2标准剂量）条件且未同时服用抗血小板药物的患者，使用 NOACs可能是恰当的选择，可以达到最佳抗凝效果并减少出血风险。NVISAGE-TAVI AF研究结果仅适用于合并AF、中等手术风险和症状性AS老年患者，不适用于手术风险较低的年轻患者、无症状性主动脉瓣狭窄以及同时接受PCI的患者。
五、高血压治疗：
STEP：老年高血压强化降压新佐证
STEP研究是老年高血压患者强化血压控制研究。SPRINT研究证实，收缩压目标〈120mmHg有心血管获益，但存在挑战性，可能导致更高药物费用和更频繁就诊，且肾损伤发生率显著增加；STEP：收缩压目标〈130mmHg，未观察到肾脏损伤发生率增加；诊室血压和家庭血压测量存在差异，但家庭血压监测比诊室血压更能准确反映血压的长期波动，有利于老年患者的高血压管理。