冰城之光丨“显微眼”OCT精准指导冠脉复杂病变的最新循证医学证据

一、OCT检测病变性质，指导充分预处理

1.OCT评估斑块性质

不同斑块组织成分回声强弱不同。通常所说的软斑块是指脂质斑块，呈低回声；而硬斑块包括钙化斑块（呈高回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。

2.斑块的成分的评价-钙化定性及定量

OCT可以对钙化类型（钙化结节，结节样，浅表，环状），长度，角度，厚度及深度进行全面评估，但对于表面有脂质沉积的深部钙化不能检测。

3.MORPHOLOGY：根据斑块性质制定预处理策略

可以根据OCT检查评估的斑块性质，决定预处理的策略，包括支架植入、半顺应性球囊、非顺应性球囊、旋磨。

4.基于OCT的钙化评分系统及治疗流程

FujinoA等人开发了一个基于OCT的钙化评分系统，旨在评估钙化病变的严重程度，预测支架膨胀效果，指导斑块修饰/消蚀策略的选择。数据表明，CVI=4分，即钙化厚度>0.5mm+、 长度>5mm+、角度>180°，支架膨胀不良发生率接近30%。因此，CVI=4分的钙化病变，应给予更为积极的预处理措施。

二、OCT指导钙化病变循证医学证据

Shockwave IVL Disrupt CAD III研究

本研究旨在使用OCT 确定新型球囊碎石术系统对重度钙化冠状动脉病变和随后支架置入的机械效应。共纳入 31 例，结果表明 IVL通过声压波修饰钙化病变，恢复血管顺应性，安全有效输送支架并完成后扩张，降低了围手术期并发症发生率。OCT在67.4%病变中观察到钙化破裂，无论是否观察到钙化破裂，均观察到更好的最小支架面积，狭窄面积和支架膨胀。

三、OCT指导临界病变的循证医学证据

FORZA研究：OCT VS FFR指导临界病变治疗

一项RCT研究、纳入350例冠脉狭窄30%-80%的病变患者，分为FFR组和OCT组，其中 FFR≤O.8、AS≥75%、AS 50%-75%且MLA<2.5mm²、斑块破裂者行支架植入。结果表明OCT组临床预后较好（13个月MACE或严重心绞痛发生率更低）；FFR组药物保守治疗比例更高、治疗费用更少。

四、OCT指导分叉病变循证医学证据

1.共识推荐腔内影像学指导分叉病变治疗

1.1 2018ESC指南推荐IVUS用于左主干分叉病变的使用，OCT用于非开口左主干病变的评估。OCT在评估SB开口、支架位置、支架贴壁不良、导丝位置和血栓检测上优于IVUS。

1.2  2019年，欧洲和日本分叉俱乐部关于在冠状动脉分叉病变中使用 OCT 的联合共识中，明确了

a.3D-OCT在分叉病变中的应用

b.OCT评估分叉病变斑块性质（特别注意分叉病变carina角度<50°）

c.OCT指导支架尺寸的选择

d.术后双支架的优化

2 .OCT预测边支闭塞的高危因素

针对分叉病变，通过OCT检查还可预测边支闭塞的风险。边支闭塞的高风险主要体现在下图三个方面：

3.  OCT指导分叉病变的介入治疗

3.1 OPTIMUM study

OPTIMUM 试验是一项随机、多中心临床试验。2017 年 6 月 8 日至 2018 年 9 月 26 日期间，日本 4 个中心的 110 名患者被随机分配到在线 3D-OFDI 引导或血管造影引导 PCI 中。随机接受 3D-OFDI 指导的患者在支架置入术和近端优化技术后重新布线到 jailed side branch 后接受在线 3D-OFDI 评估，而在血管造影指导组中，重新布线使用常规透视/血管造影指导进行。

其中，56 名患者（57 个病灶）接受了 3D-OFDI 引导 PCI 治疗，而 54 名患者（54 个病灶）接受了血管造影引导 PCI 治疗。3D-OFDI 引导组在分叉处每个病变的不完全支架放置的平均百分比低于血管造影引导组（19.5±15.8% VS27.5±14.2%，P = 0.008 ）。

这表明在线 3D-OFDI 引导的分叉 PCI 在分叉处急性不完全支架放置方面优于血管造影引导的分叉 PCI。

3.2 DKCRUSH系列研究

该研究证明DK-Crush介入治疗分叉病变效果更佳，可以显著减少主要不良心脏事件。而在DK-Crush术中，需要两次穿网眼，推荐导丝均从近端网眼进入分支。借助OCT等腔内影像技术有助于导丝定位，指导手术。

3.3 研究3

 一项研究中OCT指导近端最小管腔面积/参考段最大管腔面积和远端最小管腔面积/参考段最大管腔面积均≥80%，判断为成功。

该研究中86%的患者达到主要终点，边缘夹层30%，支架贴壁不良24%；

在OCT指导下术者对26%的患者进行了支架置入后的优化操作；无重大临床不良事件的1年生存率为98.6%（97.2%~100%）。

研究表明，在OCT指导下对左主干中/远端病变（开口病变除外）进行PCl是可行、安全的。

3.4 OCT指导LM(冠状动脉左主干）远端病变的介入治疗研究

一项多中心、回顾性研究表明：

· 腔内影像学指导左主干远段病变效果远优于冠脉造影；

· OCT与IVUS指导LM治疗对于远期预后无明显差异；

· OCT可以更精确地描绘管腔，并更准确地识别支架相关并发症。

五、OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用

1.CLIMA研究

该研究中OCT定义的高危斑块为：同时具有MLA<3.5mm²、纤维帽厚度<75μm、最大脂质角度>180°以及巨噬细胞浸润的非罪犯斑块。

研究发现，非罪犯高危斑块是未来重大心血管事件的独立预测因子。

2.COMPLETE研究OCT亚组分析

多支病变的STEMI患者中，50%的患者具有包含易损斑块形态的非罪犯血管；

梗阻性病变（>70%的视觉直径狭窄）比非梗阻性病变含有更多易损斑块形态。

3.研究3

本研究的目的是通过 OCT 评估以富脂斑块 (LRP) 和薄帽纤维粥样斑块 (TCFA) 为特征的非罪犯斑块与随后在病变水平发生 ACS 事件的风险之间的关联。

 方法: 在接受 OCT 的 1378 名患者中，分析了 3533 个非罪犯斑块是否存在 LRP（最大脂质弧 > 180°）和 TCFA（最小纤维帽厚度 < 65 μm）。中位随访期为 6 年 [四分位数间距 (IQR)：5-9 年]。

结果：72 个 ACS 由基线 OCT 成像的非罪魁祸首斑块引起。

ACS 更常与以 LRP 和 TCFA 为特征的脂质斑块相关，而与不具有这些特征的脂质斑块相比 [33% VS 2%，风险比 19.14（95% 置信区间：11.74-31.20），P < 0.001]。

同时存在 LRP 和 TCFA 预测 ACS 的敏感性和特异性分别为 38% 和 97%。更大的最大脂质弧 [1.01° (IQR: 1.01-1.01°)]，更薄的最小纤维帽厚度 [0.99 μm (IQR: 0.98-0.99 μm)]。

结论：以 OCT 为特征的非罪犯斑块同时作为 LRP 和 TCFA 与病变水平的后续 ACS 风险增加相关。因此，OCT 可能能够检测易损斑块。

4.COMBINE OCT-FFR 试验

目的：COMBINE OCT-FFR 研究是一项前瞻性、双盲研究，目的是了解光学相干断层扫描 (OCT) 检测到的薄帽纤维粥样斑块 (TCFA) 对具有血流储备分数 (FFR) 阴性病变的糖尿病 (DM) 患者临床结局的影响。

方法：在 FFR 评估和 FFR 阳性病灶血运重建后，根据是否存在 ≥ 1 个 TCFA 病灶，将具有 ≥ 1 个 FFR 阴性病灶（目标病灶）的患者分为两组。

主要终点比较了 FFR 阴性 TCFA 阳性患者和 FFR 阴性 TCFA 阴性患者在 18 个月时的心脏死亡率、靶血管心肌梗死、临床驱动的靶病变血运重建或需要住院治疗的不稳定型心绞痛。

结果：在入组的 550 名患者中，390 名 (81%) 患者有≥1 个 FFR 阴性病灶。在 FFR 阴性患者中，98 名 (25%) 为 TCFA 阳性，292 名 (75%) 为 TCFA 阴性。主要终点的发生率在 TCFA 阳性组和阴性组分别为 13.3% 和 3.1%。分别为 TCFA 阴性组（风险比 4.65；95% 置信区间，1.99-10.89；P < 0.001）。Cox 回归多变分析确定 TCFA 是主要不良临床事件 (MACE) 的最强预测因子（风险比 5.12；95% 置信区间 2.12-12.34；P < 0.001）。

结论：在FFR阴性的糖尿病患者中，约25%的患者存在TCFA病变。即使在无缺血证据的患者中，TCFA的出现仍然使18个月的主要不良心血管事件发生率提高近5倍。

5.HUYGENS研究：

ACS患者使用依洛尤单抗治疗约1年，显著增加最小纤维帽厚度（FCT），稳定易损斑块

HUYGENS研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的全球多中心临床试验，共纳入161例接受最大耐受剂量他汀治疗的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，按1：1随机分配至依洛尤单抗组（每月皮下注射依洛尤单抗420mg）及安慰剂组（每月皮下注射相匹配的安慰剂），采用OCT成像评估加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗强化降脂对冠状动脉粥样硬化斑块表型的影响，研究为期50周。

主要终点：从基线到第50周匹配动脉段最小FCT绝对值的变化。

次要终点：最小FCT百分比的变化；所有图像最小FCT平均值的绝对变化；最大脂质弧绝对值变化。

探索性终点：ACS患者使用依洛尤单抗治疗约1年，斑块破裂高风险患者比例显著减少

6.PACMAN-AMI研究：

PCSK9抑制剂联合高强度他汀可逆转心梗患者非罪犯斑块进展

PACMAN-AMI是一项多中心随机对照研究，纳入300例接受PCI的AMI（急性心肌梗死）患者；高强度他汀基础上接受PCSK9抑制剂或安慰剂治疗，随访52周。

主要终点：PCSK9抑制剂组平均动脉粥样硬化体积下降百分比更显著，提示PCSK-9抑制剂治疗可以更为有效的稳定斑块。

相比安慰剂组，阿利西尤单抗组的PAV减少2倍

7.AI辅助OCT斑块特征识别，联合基于OCT的FFR可以有效预测MACE事件发生

Al-OCT斑块识别有较好的准确性

在内部验证得到的定量分析参数中，斑块负荷与专家手动标注结果高度相关(R²=0.98,P<0.001)。

Al模型在不同斑块组织成分的分割识别上均具有较高的诊断准确率：纤维97.6%，脂质90.5%，钙化88.5%。

六、OCT在支架失败治疗中的指导价值

ESC/EACTS指南：推荐应用OCT或IVUS对支架失败机制进行评价（IIa，C）

ESC血运重建指南推荐ISR治疗方案

BMS再狭窄：DCB>PTCA

DES再狭窄：DCB=DES>PTCA

重要血管反复ISR，或伴多支病变：推荐CABG或DCB

OCT能准确识别再狭窄发生机制和内膜组织特征

DES-ISR治疗方案推荐

小结

1.OCT可以精确检测冠脉病变性质，了解斑块性质，尤其对于高危斑块特征的识别，优化斑块特征的危险分层，可以给予相应指导进行充分预处理。

2.在面对复杂高危冠脉病变时，包括临界病变、分叉病变、钙化病变以及支架失败的治疗时，OCT就成为了最精准、有力的“武器”，通过OCT三维成像，使术者准确全面了解血管内部情况，从而辅助支架精准植入，确保支架优化效果，改善患者远期预后。