西奈山心脏中心灵巧演绎LAD/D1分叉病变Rota Tripsy和Mini-Crush支架术

2023-04-09 08:56:03

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冠状动脉分叉病变是指主干血管与分支血管开口存在大于50%的狭窄。由于手术成功率低，主要不良心血管事件和靶病变血运重建率高，因此，分叉病变始终是介入治疗的一大难题。近期，CCC LIVE CASES直播了一例使用Rota Tripsy（钙化旋磨冲击波球囊碎石）和Mini-Crush支架术对LAD/D1分叉处进行成像引导分期PCI的手术病例。直播中西奈山心脏中心Samin K. Sharma教授精巧的手术操作犹如在血管内“绣花”一般，精准定位，游刃有余，最终术后效果良好。

病例介绍

54岁男性患者，新发CCS（慢性冠脉综合征）Ⅰ型心绞痛，CTA显示Ca++评分954和2V CAD（冠心病）+ctFFR（CT血流储备分数）。CAD危险因素，控制性高脂血症和控制性高血压，2022年10月患过COVID-19，SAQ-7评分85。既往无心脏病史，冠心病危险因素可控。给予阿司匹林、美托洛尔XL、阿莫地平和阿托伐他汀药物治疗。2023 年1月6日的心脏导管检查显示2V CAD：60%-70%开口，80%-90%LAD中段钙化，80%D1分叉病变，99%LCx-OM2，左室收缩功能正常（LVEF 60%），SYNTAX评分为25。患者LCx-OM2经PTCA和Promus DES成功介入治疗，效果良好。现在计划使用Rota Tripsy和Mini-Crush支架术对LAD/D1分叉处进行成像引导分期PCI手术。

术中操作

术前对患者冠脉LM（左主干）整体造影，熟悉冠脉走行和闭塞部位。在LAD（冠状动脉左前降支）放置指引导管后，明确放置部位后Pullback，借助OCT影像选择参考阶段、决定支架尺寸、进一步制定治疗策略。

患者术前冠脉造影

步骤1：明确病变血管，将第一个控制点放置在导管内导丝附近。

步骤2：从远端向近端移动，在病变血管靠近导管尖端处放置至少一个额外的控制点。

步骤3：确认控制点从远端到近端的顺序。

借助OCT测得左主干最小管腔面积为6.09mm2，Rota Tripsy旋磨LAD中段钙化直至D1（左冠状动脉前降至的第一对角支）开口。

Rota Tripsy旋磨

D1植入指引导管后，对该患者LAD/D1分叉处行Mini-Crush双支架术式：1.用1：1的NC球囊对MV（主支血管）进行预处理；2.随后用1：1的NC球囊对SB（分支血管）进行预处理；3.血管内植入主支和分支支架，分支支架延伸到主支血管内0.5-1.0mm，主支支架的近端应接近分支支架；4.先部署分支支架，移除分支血管内球囊，血管造影检查分支血管内情况，若分支远端无夹层则移除分支内导丝；5.检查主支支架位置并扩张支架，取出支架内球囊；6.将顺应性球囊通过比分支远端小0.25-0.5mm的分支血管开口，主支血管内采用1：1的NC球囊；7.扩张分支血管，随后KBI（双球囊对吻扩张技术），根据术者个人经验适当行POT（近端支架优化技术），最终根据血管造影结果，血流动力学稳定。

Mini-Crush双支架动画演示图

最终术后效果

关于该病例的相关Q&A

在这种情况下，是什么促使您使用IVL？

A: 如果 Rota后NC球囊未完全扩张，则在支架植入前使用IVL（血管内碎石术）是合适的。过去，我们会在这种情况下（8-10% 的情况）扩大Burr，而现在我们很少这样做（仅 1-2%）。因此，在大血管中使用IVL作为Rota之后的辅助几乎总是有效的。

您能否同样在对角支开口处使用Rota Burr而不是使用切割球囊（CB）？

A: 由于对角支的成角在Rota显示复杂的解剖和穿孔，因此应尽可能避免。这就是为什么我们建议在中度钙化对角支中使用 CB，很少使用IVL。

LCX开口使用球囊后，为什么要留下这个再狭窄可能性较高的关键区域？

A: 有两种方法可以查看PCI术中LCx开口问题，交叉支架置入后使用或不使用支架。我们的策略是，如果支架植入前有＜30%的病变，并且支架植入后发生开口挤压（很可能是斑块移位），尽量不要放置补救型支架，只取出最终的KBI，并使用低压球囊在LCx开口扩张。如果在 KBI后LCX开口仍保持70%+狭窄或夹层，则需要进行紧急支架置入术TAP（首选）或反向挤压；在我们的案例中，它是斑块移位和残留的LCx开口病变，在 KBI 约为 50-60% 后没有夹层，因此没有植入支架。

LCX 开口可以植入支架吗？

A: 是的，正如我之前所说，可以使用 TAP、反向挤压或T支架置入技术对LCx开口进行支架置入（如果在 KBI 后血管造影上仍然很严重）；之后是最终的 KBI。

您目前对RotaTripsy的标准是什么？

A: 大血管（＞3.5mm）中严重钙化的显著（＞90%）病变具有同心Ca++或钙化结节是RotaTripsy 的理想情况，方法是使用1.5-1.75mm Rota Burr，然后进行1:1 的IVL球囊扩张。

轨道旋磨术（OA）有什么新进展吗？

A: OA最新开发的新设备有；1）滑动辅助，使旋磨头易于向远端病变推进，并轻松移除装置；2）Viper Wire Flex尖端是亲水性金属丝，具有更好的扭转能力，可最大限度地减少曲折病变中的金属丝偏移。

根据您所在研究所关于抗血小板药物的精彩演讲，您是否看到了指南中的这些提示性变化？

A: 我们机构最近的三份出版物强调了3个重要信息；1）在 PCI 1-3个月后，从替格瑞洛或普拉格雷降为氯吡格雷是安全且首选的；2）一旦考虑临床和血管造影病变特征做出临床决定，即使在稳定的CAD 中，所有3种抗血小板药物都是安全有效的；3）现代临床实践中，使用替格瑞洛与普拉格雷在一年的死亡或心肌梗死方面没有差异（稳定性CAD 和 ACS），这与 ISAR-REACT 5试验形成对比，后者显示在ACS 患者中普拉格雷优于替格瑞洛。

您目前对氯吡格雷的建议是什么？

A: 在MSH治疗的所有PCI患者中，仍有60%接受氯吡格雷治疗，尤其是老年人和高出血风险患者。

您对普拉格雷和替格瑞洛的建议呢？

A: 他们中的任何一个（Tic 或 Pra）在 ACS患者中更受欢迎，尤其是STEMI和复杂的CAD，适用于出血风险较低和年轻的患者。

您何时以及如何使用PRU检测？

A: 1）我们现在很少使用PRU检测（值为230U）， 2）临床上需要使用氯吡格雷的高危PCI患者，3）任何患有支架血栓形成或氯吡格雷复发性再狭窄的患者。

Mini-crush技术与传统分叉病变双支架置入技术相比，该技术确保了药物洗脱支架可完全覆盖病变，特别是分支的开口部，减少了支架内再狭窄的发生。但该技术又是最为复杂的双支架技术，需要导丝在血管内数次穿越支架并且球囊数次挤压支架。西奈山医院展示的高难度、高水准的操作技巧令人叹服，相信未来临床实践也会不断推动行业动态的前进步伐。

西奈山心脏中心介绍

西奈山心脏中心（Mount Sinai Heart）是一支由精湛的心脏病专家、心脏外科医生和经过特殊培训的护理人员组成的团队，擅长提供最先进的诊断和治疗。在西奈山心脏中心主任Valentin Fuster教授卓有成就的领导下，团队拥有专业知识，可以为患者量身定制精准的治疗策略。

西奈山心脏中心在《美国新闻与世界报道》的心脏病学和心脏外科领域排名全国第6位，拥有一支经过委员会认证的心脏病专家和心脏外科医生团队，为各种心血管疾病提供基于科学的治疗，从冠状动脉疾病、高血压管理和预防等常规护理，到更多相关服务，包括主动脉疾病、心血管遗传学、心力衰竭、心脏成像、心律失常、肥厚型心肌病、小儿及先天性心脏病、心脏康复、结构性心脏病、瓣膜性心脏病等疾病管理。团队坚信患者的便利是重中之重，所以Lauder家庭心血管中心将全方位的门诊服务集中在一起，让患者可以轻松地从专家团队获得所需的护理。西奈山心脏中心第二次获得联合委员会的综合心脏中心（CCC）认证。该认证是心脏护理全面卓越的象征。

术者简介

Samin K. Sharma 教授

Samin K. Sharma 教授以进行最多数量的复杂冠状动脉介入治疗而闻名，成功率最高，并发症发生率极低。根据纽约州卫生部的报告（自 1994 年起），他在纽约州的介入心脏病专家中拥有最高的血管成形术成功率和最低的死亡率 <0.2%，获得了众多享有盛誉的星级称号（显著低于预期死亡率）。在 Sharma教授的领导下，西奈山医院心导管实验室已成为纽约最好和最繁忙的中心之一，为所有简单和复杂心脏病患者提供最先进的心脏介入治疗。除了冠状动脉介入治疗，Sharma教授擅长二尖瓣和主动脉瓣狭窄的非手术治疗和经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

Dr.Sharma于 2004 年至 2016 年在纽约州心脏咨询委员会任职，该委员会就纽约各家医院的健康政策和监督、安全性和心脏护理的适当性问题向卫生部和州长提供建议。Sharma 教授因其对医学的杰出贡献而获得州长卓越奖（2006 年）。

Sharma 教授还热衷于教学和培训研究员，因此在 2000 年他被授予 SimonDack 心脏病学部最佳教师和 2009 年心脏病学研究员感谢奖。Sharma 教授每个月前往印度都向印度心脏病专家教授血管成形术的艺术。

在Sharma教授的领导下，复杂冠状动脉和血管病例现场研讨会 ( www.cccsymposium.org ) 于 1998 年开始，每年都有超过 800 名代表参加。现场课程的主要重点是安全执行复杂冠状动脉介入治疗的技术方面。2009 年 7 月，Sharma 教授推出了每月一次的网络直播系列 ( www.ccclivecases.org )，这是全球介入心脏病学的革命性教学工具。这个直播节目的重点是帮助观众了解介入疾病管理的复杂性。每个网络广播在全球范围内获得超过 5000 次的页面浏览量。

Sharma教授经常出现在国际、国家和地方电视台、报纸和杂志上，一直是媒体报道的焦点，例如：今日秀、CBS新闻、NBC新闻、福克斯新闻、PIX11、纽约泰晤士报、华尔街日报、纽约杂志、路透社、商业周刊、今日心脏病学、海外印度、今日印度、巴伦周刊、福布斯、新闻周刊、华盛顿邮报、克雷恩的纽约商业、纽约每日新闻、新闻日报和纽约邮报。

Sharma教授获得了众多医学协会和社区颁发的卓越奖项，仅举几项最近的奖项：AAPI-QLI 颁发的 2014 年医师科学家奖、2011 年埃利斯岛荣誉勋章、2011 年美国心脏协会心血管科学成就奖& 2011 年美国印第安裔医师协会 (AAPI)医学奖，2010 年美国印第安人协会 (AIA) 卓越医学奖，2010年荣获AAPI学术卓越三州论坛，2005-2008 年和 2011- 2021 年最佳医生、2008-2021 年超级医生、2007 年西奈山医院雅可比奖章、2007 年西奈山医院年度医师。

Sharma教授从 S.M.S. 获得医学学位。1978 年，他在印度斋浦尔医学院获得八枚金牌和五项荣誉，在他的医学院和州立大学中排名第一。1983年，他在纽约比克曼市中心医院 (NY Infirmary-Beekman Downtown Hospital) 接受内科住院医师培训 (1983-1986)，在埃尔姆赫斯特医院 (Elmhurst Hospital) 进行心脏病学培训 (1986-1988)，并在西奈山医院 (Mount Sinai Hospital) 接受介入培训 (1988) -1990）。随后，他于 1990 年被任命为西奈山医院的主治医师，目前担任介入心脏病学主任（自 1996 年起）、临床心脏病学主任（自 2011 年起）、国际临床联盟院长（自 2011 年起）、西奈心脏网络主席（自 2011 年起），是Anandi Lal Sharma 心脏病学医学教授。他撰写了350多篇文章，420篇摘要，以及三本书。

Sharma 教授在他的家乡印度斋浦尔建立了一家最先进的心脏医院（Eternal Heart Care Center，EHCC），为各种患者提供优质护理，包括弱势群体和生活在贫困线以下的患者。

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