专访丨候静波教授：搭建《心脏重症ECMO介入培训平台》，道破ECMO应用技巧

候静波：《心脏重症ECMO介入培训平台》项目实际上是在同行的触动下正式诞生。

据有效数据统计，黑龙江省心血管病发病率和死亡率较高，重症患者较多。基于这一现状下，每位临床心血管医生都在如何提高危重心血管患者的抢救成功率和降低死亡率的道路上一往无前。哈医大二院作为东北地区心血管介入的核心医院，心血管内科团队成员在于波院长的带领下不辱使命，担起重任。目前，团队在腔内影像学指导介入的精准优化方面处于国际领先水平，那如何充分利用这一优势，提高危重心血管病患者的抢救率，并完成精准优化是将要面临的挑战。

围绕这个问题，我们导管室积极思考，提出解决之道：第一，转变一部分人员精力，培养一批专攻危重心血管病患者救治的医疗团队人员。第二，充分评估调整术前规划，重视术中器械支持，完善术后监护，从而整体降低手术风险；临床上危重心脏病患者，血流动力学紊乱，往往病变复杂且合并较多基础疾病，针对这些重患，呼吸机以及ECMO、IABP（主动脉内球囊反搏术）和CRT（心脏再同步治疗）等器械辅助必不可少。第三，建立术中IABP和ECMO的规范化和流程化操作，临床IABP呼吸机常规应用问题不大，但ECMO出血和感染并发症较多，由于其在危重患者中效果显著，如何减少并发症挽救危重症患者是我们迫切需要解决的问题，那ECMO救治小组的成立恰逢其时，我们有了指定的医务人员进行穿刺试管，指定的高级术者为危重冠心病患者进行再血管化操作，并简化了术后操作流程，尽可能缩短ECMO待机时间，大大降低了手术并发症，提高了挽救成功率。

2022年团队共完成325例ECMO支持下危重症心脏病患者的介入救治，成功率达到90%-95%。通过在全国范围内进行了深入交流后，同行对ECMO在救治危重症患者的生命中发挥的优势倍加关注，那究竟该如何置管和撤管，何时上机和撤机，这些在实际开展中面临的问题促使我们建立ECMO项目交流平台。

我们既往积累的常规或特殊病例较多，也留下了珍贵的影像资料，通过在心脏重症宣教平台上播放引发问题思考，通过加深交流，有助于共同学习进步。我们还会定期举办精品培训班，包括理论授课、ECMO病例讨论和实时手术演示，提升ECMO学习周期，尽快掌握操作技巧和要点。我们还将在类似于冰城心血管年会这样的大型会议中设置危重冠心病患者ECMO救治专场，展示核心精彩内容以供大家研讨学习。

建立《心脏重症ECMO介入培训平台》的初衷，就是以平台为基石，通过哈医大二院的先驱引导，促使更多中心复制优秀经验，在ECMO“大家庭”中教-学互长，从而为全面提升我国危重症冠心病患者的救治水平而努力。

候静波：ECMO并不是一项特别复杂的技术，但其在危重心脏病患者的救治中有几个关键性问题值得关注：

第一，如何降低局部血管并发症？ECMO穿刺的套管较粗，常用的动脉鞘管17F-19F，静脉鞘管21F，按照最早操作流程需要血管外科协助完成血管切开的置管步骤，对危重症患者而言，时间就是生命，这就意味着可能会错失患者的最佳救治时间。现在我们ECMO单团队成立，导管室可以独立迅速完成置管操作，在向新疆医科大学第一附属医院马翔教授借鉴经验下，形成了一套独立专属于哈医大二院的穿刺置管法，也就是说在穿刺动静脉之后，动脉放置两把缝合鞘，静脉放置一把缝合鞘，再结合加硬导丝和右心导管的指引，将鞘管顺利植入，做到及时抢救危重症患者的生命。

在最快的一次实施中，心脏骤停按压过来的患者，在成熟的团队配合下，指定的专业技术人员仅用了七分钟，就完成了穿刺和置管操作，ECMO顺利开转，这个记录在全国也是绝无仅有的，而现在采用SOP技术，平均置管时间也在15-20分钟。在这种单独的团队中，中心指定了六名术者可以进行穿刺试管，他们操作规范娴熟、并发症少，整体上严格把关降低穿刺出血并发症的发生。在中心建立的独立SOP操作流程的规范下，置鞘既快质量又高，大大降低了髂动脉、主动脉等多血管的损伤。

第二：原有的ECMO支持，需要体外循环或者ICU团队的监护，这就涉及到科室协作的问题，为此我们培训了导管室内部的新进修医生，使他们可以独立完成预充、ECMO开转以及监护。可以说，现在我们导管室自己的医护团队就可以独立完成ECMO置管、开转、监护以及撤管等操作，在其他中心可能要动用心内科、监护室、体外循环、血管外科等科室团队的成员共同完成ECMO手术，而我们中心仅介入医生和导管室护士就可以完成，这样既简化了流程，又减少了不同团队间磨合产生的问题，减少了术中并发症的发生。

第三，理念的改变。患者在ECMO术后常规需要肝素化治疗，而接受冠脉介入手术的三根血管堵塞或心源性休克的患者，本身也需要抗血小板治疗，若两者结合患者出血并发症较高，而且大多会在ECMO穿刺的位置形成动脉瘤，并继发感染。现在团队在观念上发生转变，尽力将冠脉再血管化做好，若术后血流动力学相对稳定，就在导管室直接撤出ECMO，术区处理的较好，也减少了并发症的发生；若术后血流动力学相对不稳定，则把ECMO换成IABP；若术后血流动力学非常不稳定，在将患者转移出导管室之前，一定得全面仔细的完成术区的固定和消毒，降低感染、出血以及动脉瘤并发症的发生。

由此可见，ECMO在危重症患者的救治中的核心并不在于机器本身的如何使用，而在于对患者因地制宜，制定合理化的治疗策略，取得满意的再血管化的术后效果，切实改善患者预后。

候静波：目前国际上尚缺乏大型RCT研究，ECMO支持究竟对危重心脏病患者的存活率、死亡率有怎样改进还缺乏一些大型数据支持，目前只有观察性研究认为它可以降低死亡率。业内对ECMO的疑虑其实在于不熟悉操作流程，没有选择合适患者而无法看到明显的患者改善。2022年，我们中心进行的325例患者中，仅有11例发生了近期或远期死亡，而314例为无法进行手术的高风险患者，术后存活时间较短，在对其进行ECMO术后的长期随访中发现生活质量明显提高，寿命明显延长。

从单中心的回顾性数据来看，ECMO在很大程度上改善了患者的临床预后。在于波院长的倡议下，我们未来不止要做单中心的RCT研究，还要联合国内的几家大中心做多中心的RCT研究。相信随着这些研究数据的发布，将会对国内乃至国际上的ECMO理念、临床应用指南产生深远的影响。

候静波：重症患者的管理，绝不是一两个人的工作，它是一个TEAM的协作。对于一个需要ECMO的重症患者，从重症监护病房开始就已经开始准备了，重症监护病房的医生主动提醒导管室医生一起讨论患者情况：如何调整诊疗策略？术前是否需要插管、IABP？若肾功能不良是否需要提前进行CRT？由此可见，重症的方案从监护室就已经开始准备了。在充分准备后，若患者状态较好就进入导管室安排相应医护人员进行ECMO手术，人员分为两个小组：第一组为穿刺和撤管组，负责ECMO腿部穿刺置管和撤管，第二组为冠脉手术组，也就是在ECMO开转之后，把冠状动脉问题彻底解决。在团队之间的前后配合下，才能保证患者的每个环节都严丝合缝。而且，术后患者发生的任何问题，团队成员也会24h进行讨论处理，并制定最佳诊疗方案，真正关注每位患者的生命安全。