方臻飞教授：第四代TEER技术真实世界临床应用：EXPAND G4 1年临床结局

自2003年MitraClip^TM首次应用于临床，TEER技术已为全球20万例MR患者带来福音。相关产品也在快速更新迭代，目前已经更新到第四代。MitraClip^TM G4在既往产品设计的基础上，为进一步满足临床需求，增加了2个更宽的二尖瓣夹（NTW、XTW），还增加了瓣叶独立夹持功能，并通过优化器械操控性进一步简化手术操作。这代产品的30天安全性和有效性已被证明，但尚缺乏其在真实世界中的长期应用评估。

EXPAND G4是一项前瞻性、多中心、单臂真实世界研究，旨在验证第4代MitraClip^TM G4系统在当代真实世界临床应用中的安全性和有效性。该项研究共计纳入来自美国、欧洲、加拿大、中东和日本等10个国家的60家临床中心（美国以外地区37家）的1164例接受MitraClip^TM G4系统治疗的原发性二尖瓣反流（PMR）或继发性二尖瓣反流（SMR）患者。这也是迄今为止第一个在包含1000多例患者的研究队列中，通过核心实验室评估结果的研究。

研究终点为即刻手术成功（出院时MR≤2+），1年内全因死亡率、心衰住院率及二者复合终点，并对心功能（NYHA分级）以及生活质量（KCCQ）进行评估。主要安全性终点为1年主要不良事件。

患者基线特征：SMR患者占比超过一半

与2018年EXPAND¹研究相比，EXPAND G4研究纳入的患者中，SMR患者的占比更高（约60%）。侧面说明我们对TEER的整体认知已然发生了深刻的转变，其适应证的显著变化更是从侧面印证了这一点。

相比于PMR患者，SMR患者的STS置换评分和STS修复评分，以及既往1年内心衰住院发生率均更高，左室射血分数（LVEF）更低。GDMT过程中，SMR患者反流程度呈现出动态变化，最终SMR组反流程度≤3+的患者接近400例（反流程度由术者评估决定入组，最终报告时反流结果经核心实验室评估校正）。

手术特征1：MitraClip^TM G4器械时间显著降低

EXPAND G4研究中器械时间（从可操控导引导管到达房间隔至二尖瓣夹输送系统撤回至可操控导引导管）中位数为35.0分钟，显著少于EXPAND¹研究的46.0分钟。

手术特征2：二尖瓣夹单独使用比例更高，夹子的使用更为细分

由于MitraClip^TM G4增加了2个更宽的二尖瓣夹，EXPAND G4研究中，仅使用1个二尖瓣夹的患者占65%，而在EXPAND G3研究中，每个患者的夹子平均使用数为1.5±0.1。同时，EXPAND G4研究中对于夹子的使用更为细分，共使用了14种不同的夹子组合，87.8%的患者使用了宽规格二尖瓣夹。

手术特征3：MitraClip^TM G4单独使用独立夹持只有4.6%

双侧瓣叶同时夹持更利于张力均衡分布。MitraClip^TM G4器械新增的独立夹持功能，显著增加了对困难病变的夹持，但实际上仅有4.6%的手术使用了独立夹持，独立夹持更常用于夹持的瓣叶长度的确认或整个策略的优化，95.4%的手术中采用同时夹持策略，其中76.4%手术无需进一步优化调整。

治疗结果1：随访至1年，MR≤1+患者占比达92.6%

随访至1年时，98.5%的患者MR≤2+，92.6%的患者MR≤1+，44.2%的患者MR几乎消失或仅为轻微（0+）（与基线相比P<0.0001）。30天到1年间，MR≤1+的患者比例无显著变化（P=0.80），患者获益持续存在。随防至1年时，PMR患者中MR≤1+占88.8%，SMR患者中MR≤1+占95.3%，MR均显著改善。随访至1年时，在基线MR≥3+的患者中，91.2%的患者达到了MR≤1+（与基线相比P<0.0001）。说明第四代产品在真实世界中可以达到很好的效果，显著改善MR患者的反流程度至轻度及以下，进一步刷新了M-TEER技术患者获益的标准。

治疗结果2：复杂二尖瓣解剖患者（28%），1年MR≤1达90.3%

对于复杂二尖瓣解剖患者，如原发反流位于A2-P2之外、多束反流、反流束宽、瓣口面积＜4mm²、瓣膜严重退化、连枷高度＞10mm或宽度＞15mm、瓣叶裂或褶皱、双叶脱垂或连枷，30天至1年随访期间，反流改善效果持续，至1年时，90.3%的患者达到了MR≤1。结果表明，研究器械MitraClip^TM G4适用于这些复杂二尖瓣解剖患者，同时拓展了TEER适用解剖范围。

治疗结果3：随访至1年，显著降低全因死亡率

所有患者随访至1年的全因死亡率为12.3%，这是迄今为止M-TEER手术真实世界研究最低的全因死亡率。其中，PMR患者为8.4%，显著低于SMR患者的14.2%（P=0.0092）。另外，心衰住院率为16.9%（95%CI 14.7% - 19.4%），复合终点发生率为24%（95%CI 21.6%-26.7%）。证实在优化药物的基础上，M-TEER可以显著降低MR患者的一年死亡率。

治疗结果4：随访至1年，显著改善患者心功能及生活质量

随访至1年，82.1%的患者NYHA心功能分级为I/II级，较基线时显著改善（P＜0.0001）。KCCQ-QS评分总分较基线时提高了18.5分（P<0.0001），患者的生活质量也得到显著改善。

治疗结果5：G4促进患者左心室重构

随访期间，患者的左心室舒张末期容积（LVEDV）持续减少，随访至1年时，与基线时相比，患者LVEDV显著减小（P<0.0001）。表明MitraClip^TM G4进行TEER治疗，可促进MR患者的左心室重构。

治疗结果6：随访1年的不良事件发生率极低

随访至1年，1.2%的患者发生了心肌梗死，卒中发生率为1.8%。1.9%的患者因复发性重度MR或M-TEER手术失败而需要外科二尖瓣再干预。1.6%的患者出现了单瓣叶夹持（SLDA），0.2%出现了瓣叶损伤。总体而言，在随访1年时，患者的主要不良事件和瓣叶不良事件的发生率均较低。

1.器械改进刷新TEER治疗标准

既往研究通常采用MR≤2+作为评估TEER术后反流改善的标准。然而，随着器械的不断升级和技术的飞速进步，MitraClip开始采用更为严格的MR≤1+作为反流评价标准，特别是在EXPAND G4研究中，术后1年时达到MR≤1+的患者高达92.6%，这一成果堪称历史最优。与此同时，患者术后1年死亡率也在持续降低，患者的临床结局得到了不断改善。

2.TEER适合人群不断扩大

EXPAND G4研究入组患者反映了真实世界TEER治疗的复杂性。在此项研究中，纳入1164例患者，其实可以分为四组，一组为TEER强适应证患者，即传统认为完全适合TEER治疗的患者；一组为基线时轻-中度反流患者，经核心实验室裁定基线时MR＜3+；一组为具有狭窄风险的患者，即基线MR为3+/4+且至少合并下列一种情况：瓣环严重钙化、瓣叶严重钙化、瓣环成形手术史、MVA＜3.5cm²；最后一组是无法充分改善MR风险的患者，即基线MR为3+/4+且至少合并下列一种情况：Barlow综合征、双叶脱垂/连枷、宽大的第二束反流、严重瓣叶退化伴宽大对合间隙、仅有极少瓣叶组织、明显瓣叶褶皱/裂缺。

这些大样本量数据证实了新一代MitraClip^TM G4在包括挑战解剖、狭窄风险、基线时为轻-中度反流的各类患者中均具有可靠的临床结局，TEER的适用人群有望进一步拓展。

EXPAND G4研究经过一年的深入观察，有力证实了MitraClip^TM G4系统在真实世界中对超过1000例PMR和SMR患者的安全有效应用。该系统的创新设计不仅丰富了患者的个体化治疗选择，更实现了从简单到复杂解剖结构的精准治疗，预示着TEER技术适用的解剖类型或将得到进一步拓展。在M-TEER治疗领域，MitraClip^TM G4展现出了卓越的效能，它极大程度地降低了MR的严重程度，并将全因死亡率降至最低，其中1年MR≤1+患者比例高达92.6%，为MR治疗及其临床评估设立了新的高标准。这一研究结果不仅标志着该技术的临床应用已经迈向成熟，更展现了临床研究中心和团队成员在此领域积累的丰富经验。如今，MitraClip^TM G4已获中国药品监督管理局上市批准，我们期待其在中国临床的广泛应用，以客观的数据不断验证其在中国人群MR治疗中的独特临床价值，为更多患者带来福音。

  文中图片均来自授课幻灯

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