规范诊疗流程，深化团队建设|MDT病例讨论会TEER篇武汉亚心总医院站精彩开播

心血管内科夏峰教授：患者为67岁女性，因“间断心悸十余年，胸闷、气短1月余”入院。当地医院心脏彩超提示“二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，细小腱索断裂不排除”。既往史：2016年行结肠癌手术并接受化疗，2022年8月外院CAG提示冠状动脉粥样硬化。入院查体：脉搏 62次/分，血压 142/78mmHg；神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界稍大，心率62次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，向左腋下传导；腹部查体无阳性体征，双下肢无水肿。主要诊断：1.心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂并重度关闭不全，心功能Ⅱ级；2.冠状动脉粥样硬化；3.高血压病3级；4.结肠癌术后；5.轻度贫血。

超声科何亚峰教授：根据《经导管二尖瓣缘对缘修复技术超声采集流程及要求》，对该患者进行术前超声检查。心脏超声显示Capentier分型Ⅱ型，二尖瓣P2-P3脱垂，无腱索断裂，主动脉、二尖瓣无明显增厚、钙化。彩色多普勒超声显示二尖瓣重度反流，主动脉瓣及三尖瓣轻度反流，存在肺静脉血流收缩期逆转。反流起始宽度为0.8 cm，二尖瓣开口面积为5.26 c㎡，平均经二尖瓣梯度1 mmHg。LA 3.6 cm，LV 5.2 cm，LVEF 56%。

夏峰教授：根据《ESC 2021瓣膜病管理指南》，当手术结果有望耐久时，推荐行二尖瓣修复术（ⅠB）；对于可手术而无高风险的有症状患者，推荐手术治疗（ⅠB）；对于左心功能不全的无症状患者（LVESD>40mm和/或LVEF<60%）推荐手术治疗（ⅠB）。结合该患者基本情况及辅助检查结果，患者外科手术指征明确，可行二尖瓣修复术。计算该患者STS评分为5.3%。总而言之，外科推荐行二尖瓣修复术，总体手术风险为中低风险。

心内科郭卉教授：该患者Capentier Ⅱ，P2-P3脱垂并重度关闭不全，EROA大于0.4 c㎡，结合二尖瓣解剖结构（脱垂区域瓣叶长度超过10 mm，瓣口面积5.26 c㎡，脱垂宽度8.2 mm，脱垂间隙1.4 mm，无钙化），具备TEER术解剖适应证。总之，可行TEER术治疗，并且应该能够获得较好的手术效果及远期疗效。

麻醉科黄维勤教授：该患者术前病情相对稳定，无论选择外科还是TEER治疗，麻醉方式均采用全麻气管插管。患者外科手术为中低风险，那么外科手术中麻醉风险也为中低风险。TEER围术期麻醉主要需关注三点，一是穿刺与麻醉诱导，二是房间隔穿刺及抓捕，三是术中并发症。

导管室张月护士长：手术方案确定后，导管室在《 TEER中国专家共识2022》的指导下开展工作。据此，手术中心制定了相关工作流程，在术前一日和手术当天按照流程进行相关器械与耗材的准备工作。本场手术安排在杂交手术室，合理布置，方便团队操作及抢救措施实施。导管室的除颤仪等仪器设备、物品、药品均由专人提前清单式整理和管理，检查功能状态，保证物品准备完善，最大程度缩短手术时间，保证手术安全。

心内科张龙岩教授：该病例TEER手术具有一定的挑战性，术前需要解决三个问题：

问题1： 选择XTR还是NTR？

患者存在后瓣2区偏3区的脱垂，3区测量后瓣叶长度1.3cm。

方案1：采用XTR，脱垂部位11-5点钟方位，尽可能多的夹持后瓣脱垂，争取单夹解决，但是操作难度高，大概率夹子在左室操作。

方案2：采用NTR，操作相对容易，但后瓣夹合量不够，可能仍有反流。

问题2：如何进行房间隔穿刺？

针对DMR病例，房间隔穿刺高度至少需要4.0 cm，才能有空间在LA操作，但该病例RA和LA偏小，可用房间隔穿刺高度不足，房间隔穿刺将是该病例的手术难点。

问题3：房间隔穿刺高度不够怎么办？

考虑借高度解决此问题。

具体操作为：①由于LA过小，为了达到骑跨，先用“M”使得Clip低头，同时“顺时针”往后转动SGC，以获取更多操作空间，使得Clip达到骑跨位置。②Clip位置偏向后叶，如果直接逆时针转动SGC，会损失一定高度，使用“A”，往前叶的同时朝外侧走，补偿一些高度；继续使用“M”使Clip朝2区移动。

郭卉教授：同意张龙岩教授上述三个问题。总体来看，此TEER手术具有较大的挑战性，主要表现在三个方面。一是患者左房小，对于房间隔穿刺、夹子系统进入左房后的借高度调整以及在左室侧捕获瓣叶都存在操作挑战；二是患者二尖瓣脱垂部位偏三区方向有一个凹痕，夹子夹持方向应在11点半到5点半方向，操作难度较高，同时需要注意夹子与凹痕的位置关系，夹子尽量平行于凹痕，避免牵拉使其变大，造成新的反流；三是该病例为DMR患者，需要尽量捕获脱垂组织，因为残余的脱垂是预示远期效果不佳的独立因素，加之该患者脱垂区域后瓣叶长度较长，选择XTR，相对而言穿刺要求和操作难度加大。

苏晞教授：TEER手术中的房间隔穿刺非常重要，值得大家关注。这就像开车转弯一样，房间隔穿刺位点就是开始转弯的点，决定转急弯还是转大弯。只有穿刺位点有足够的高度，才能保证之后操作的空间较大，更有利于实现器械调整操作。同时，器械反复调整操作可能会增加器械本身的张力，从而增加进一步操作难度。因此，房间隔穿刺位点的选择相当重要。一般穿刺的位点在卵圆窝中线区域偏后的位置，也就是在卵圆窝膜部和肌性部位的交界处，更容易穿刺。在实际操作过程中，患者的心脏结构存在差异，穿刺的位点可能偏移到卵圆窝肌性部位，这就需要事先准备电刀或改用较硬的导丝进行操作。总之，房间隔穿刺一定要在超声引导下进行有效的定位，选择合适的位置，保证足够的高度，这样穿刺成功以后，就能降低手术和操作难度，提高手术安全性，保证手术成功率。考虑到此患者左房偏小，钳夹位置在二区偏三区，所以房间隔穿刺时要保证足够的高度，怎样来实现就需要在术前制定好策略，做好选择和准备。

郭卉教授：患者穿刺高度最好≥4 cm，选择在卵圆窝肌部穿刺，术中先后尝试使用穿刺鞘、电刀和PCI导丝尾端硬头，未穿刺成功，最终选择在卵圆窝膜部与肌部交界处穿刺，穿刺高度为3.57 cm。根据术前策略，在左房内调整M键和A键，借得一定高度。调整夹合器方向和轨迹，将其送入左心室。旋转大鞘，尽量使夹合器靠近后叶，以捕获到更多脱垂瓣叶。经过前后五次轻微调整钳夹角度和位置，完成前后瓣叶捕获钳夹。关闭夹合器后评估，脱垂导致的二尖瓣反流无残余，二尖瓣口跨瓣压差3 mmHg，瓣叶活动度良好，组织桥、夹合器位置及活动度稳定，结束手术。

重症医学科吴明祥教授：术后管理重点包括三点：1.神经系统评估：术后尽早停镇静，评估神志；2.循环及呼吸监测：持续心电、ABP、CVP、呼吸、氧和监测，生命体征稳定情况；3.并发症的评估：继续关注有无心包填塞、夹子脱离及移位、栓塞、腱索损伤、二尖瓣口狭窄等的发生。转入普通病房前评估患者循环、呼吸、神志及症状、伤口及感染、并发症，进行心脏超声、生化检验等辅助检查，制定抗凝策略。

杨毅宁教授团队：该患者进行TEER手术最大的难点在于房间隔穿刺，在我院临床实践中确实发现，穿刺高度不够会对后续操作带来诸多困难。这场手术中苏教授团队精益求精，尝试抓捕了5次，确保了患者最佳的手术效果。通过参与本次MDT病例讨论，见证了武汉亚心总医院术前MDT讨论模式的合理性、先进性，值得我院借鉴和学习。

方臻飞教授团队：该患者为P3、P2区二尖瓣反流，极具代表性和教育意义。本次讨论会展示了武汉亚心总医院对此类患者的合理完善的管理系统，包括术前MDT会诊讨论，术中协作处理，术后管理等。我们在此次讨论会中受益匪浅，感谢苏教授团队的精心准备。

苏晞教授在总结中提到，在开展结构性心脏病介入治疗工作的过程中，MDT讨论会弥足重要。心内科、心外科、麻醉科、超声科、重症医学科、护理等不同学科的医生聚在一起，从各自的专业角度，针对患者的病情提出治疗意见和建议，讨论清楚术中可能遇到的问题和挑战，预先制定好应对措施，可以最大限度地减少术中并发症的发生，提高手术成功率。而且，团队通过这样一次次磨合，不仅可梳理和优化整个治疗流程，提高工作效率，最终使患者获益最大化，还是团队之间相互学习，扩充视野，共同进步的绝佳方式。

武汉亚心总医院坚持对开展的所有结构心介入手术都进行术前MDT讨论，开展此种模式的重点落实在以患者为中心，真正为患者选择最合适的个体化手术策略和方案，达到最佳的治疗效果。本次MDT病例讨论会凝聚了苏晞教授团队主干专家的丰富经验，清晰展示了团队协作诊疗流程，深入探讨，全面分析，充分彰显了术前MDT讨论会的魅力。苏晞教授最后总结道，期望MDT术前讨论会模式得以普及至全国结构性心脏病介入治疗团队中，共同加速团队整体能力的提升，推进我国结构心诊疗事业发展。