国际动态 | TAVR治疗左心室收缩功能严重减退患者的疗效（LOSTAVI国际注册）

经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 是治疗严重、有症状的主动脉瓣狭窄的既定疗法，即使是对左心室收缩功能减退的患者（通常定义为左心室射血分数≤35%）。然而，目前可用的TAVR装置在左心室射血分数(LVEF)降低的患者中的临床有效性尚不确定。

LOSTAVI（低收缩功能和经导管主动脉瓣植入术）注册登记是一项回顾性观察研究，旨在收集LVEF≤35%且接受TAVR的患者的基线、手术、出院和长期随访的详细信息。根据LVEF将患者分为3组，极度降低（LVEF<25%）、严重降低（LVEF 25%～30%）和降低（LVEF 31%～35%）。对院内和随访结果均进行了分析。

评估几个临床相关的终点，重点关注以下结果：器械成功、手术成功、死亡、心肌梗死、卒中、通路部位并发症、出血、起搏器植入和严重不良事件。手术中严重不良事件定义为死亡、心肌梗死、卒中、计划外心脏手术、严重或危及生命的出血或严重血管并发症的复合事件。

共纳入来自12个中心的923例患者，其中146例患者(16%) LVEF <25%，425例患者(46%) LVEF 25%～30%，352例患者(38%) LVEF 31%～35%。各组的一些基线和手术特征存在明显差异，包括年龄、身高、手术风险、NYHA心功能分级、EuroSCORE II评分、既往心脏再同步化治疗、既往植入心脏除颤器、高血压病史，以及影像特征和二尖瓣主动脉瓣疾病的患病率（所有p <0.05）（表1）。

表1 根据左心室射血分数的基线影像特征

三组的院内死亡率相似，分别为7例（4.8%）、18例（4.2%）和7例（2.0%），p=0.127。院内严重不良事件在LVEF较低的患者中更为常见（图1和图2）。 

图1 出院时和依据LVEF进行1年随访期间的事件发生率

图2 依据LVEF进行1年随访期间严重不良事件发生情况

95%符合条件的患者进行了12个月的随访，结果显示，LVEF较低的患者死亡率(14% vs 12% vs 7.1%，p=0.024)和严重不良事件发生率(25% vs 21% vs 15%，p=0.016)较高(图3和图4）。

图3 根据LVEF计算的死亡失效曲线

图4 根据LVEF计算的严重不良事件失效曲线

多变量调整分析证实，较低的LVEF对死亡和严重不良事件发生风险具有独立预测作用，而TAVR设备类型与死亡或严重不良事件的发生均无关(全部p>0.05)。 

本研究主要发现，尽管左心室收缩功能减退患者进行TAVR的风险增加，但是TAVR对这些患者(包括收缩功能障碍严重的患者)具有良好的早期和中期预后。然而，在短期和1年随访中，LVEF降低仍然是一个主要的不良预后因素。因此，在这类患者中，应精心规划和谨慎实施TAVR，同时即使TAVR已安全实施也要最大限度地使用可用药物进行药物治疗。

本研究有几个局限性，包括观察性和实用性的研究设计，影像细节收集有限(例如仅在少数患者中测量了主动脉瓣面积)，没有任何核心实验室处理和分析，患者的入组跨越数年，设备类型中包括已停产的设备，只关注早期和中期结果，从而限制了评估设备的长期耐用性。此外，LVEF是TAVR决策过程中的一个复杂因素，LVEF降低不明显的患者可能存在其他手术危险因素，而病例报告表并没有注意到这些因素。而且，研究中并没有收集机械支持装置的详细信息，这可能对精心挑选的患者有益，通过个性化决策使设备类型与患者特征相匹配。同样，本研究没有评估TAVR围手术期血管加压药的作用，尽管这是个值得研究的课题。

总之，TAVR对于LVEF降低的患者（包括收缩功能障碍极为严重的患者）产生了良好的早期和1年随访结果。然而，LVEF降低仍然是短期和中期结局的主要不利预后因素。

参考文献

Giordano A, Schaefer A, Bhadra OD, et al. Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Systolic Function in the Low Systolic Function and Transcatheter Aortic Valve Implantation (LOSTAVI) International Registry. Am J Cardiol. 2023 Aug 15;201:349-358. 

文章链接

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37423004/