李毅刚教授：房颤脑卒中管理策略之我见
房颤号称人类健康的隐形杀手，其症状虽有轻有重，但危害却不容忽视。数据显示，房颤患者发生卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，致死率近20%，致残率近60%，对房颤脑卒中进行规范管理刻不容缓。
在近期举行的“第五届儒道心学国际心血管病学会议”上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授作“房颤脑卒中管理策略之我见”学术分享，医谱学术特将精彩内容整理成文，供临床医生参考。
房颤患者的识别及综合管理
2022年发表于《柳叶刀》子刊The Lancet Regional Health - Western Pacific的一项研究[1]显示，中国成年人的房颤总患病率为1.6%，远高于此前的估计，与2004年的研究[2]相比增加了146%。与过去20年的发病率相比，房颤目前在中国成年人中更为普遍，而老年、男性和既往心血管疾病是房颤的主要危险因素。
上海市房颤趋势亦不容乐观，李毅刚教授团队发表于The Lancet Regional Health - Western Pacific的研究对上海市房颤管理现状进行了调查[3]，结果显示，2015~2020年间3000余万全医保人群筛查出26.8万名房颤患者，非瓣膜性房颤占98.7%，房颤患者合并症众多，其中女性较男性有着更多的合并症。
可见，中国房颤管理任务艰巨，亟需建立有自己特色的管理措施。基于此，李毅刚教授团队联合国内多位专家团队，结合欧洲地区备受推崇的“CC to ABC”方案[即在确诊房颤(Confirm AF)、对房颤患者进行结构化的个体评估(Characterise AF)的基础上，进行卒中预防、优化症状控制(节律、室率控制)和合并症及危险因素管理三位一体的房颤综合管理]，牵头研制了具有上海特色的房颤综合管理方案“ACC to ABC”。
新增A
“A”意为在上海卫健委、医学会指导下，整合国内外房颤管理指南推荐，以实现各级房颤中心完成“全市一张网”的全程、同质化方向管理，而ABC中也更多基于我国国情及房颤管理现状，新增了一站式手术、改良术式、中医中药等中国特色。
确诊房颤(Confirm AF)
2020ESC指南推荐在75岁人群及卒中风险高危人群中系统性筛查房颤(lla，B)；在高血压患者(1，B)及睡眠呼吸暂停(OSA)患者(lla，c)中选择性筛查房颤 。
当前，可穿戴设备发展快速，国内外正在探索可穿戴智能设备应用于房颤诊断和筛查的可能性。
可穿戴智能设备
有研究[4]设计了一种基于腕带式Fitbit设备的PPG(脉冲光学体积描记术)信号的新算法，结合Android或ios智能手机，在美国22岁以上无房颤的成年人中进行房颤的筛查。结果显示，通过可穿戴设备进行房颤筛查的阳性诊断率显著提高，既往在苹果手表(Apple Heart Study)和华为手表(MAFA研究)中房颤阳性预测值为84%和87%，优化算法后，PPG信号的阳性预测上升至98%。
个性化评估(Characterise AF)
通过4S评估策略[对卒中风险(Stroke)、症状严重程度(Symptom severity)、房颤负荷(Severity of AF burden)和房颤基质(Substrateseverity)]进行个体化评估，全面掌握房颤特征，帮助制定治疗决策，有助于房颤患者的优化管理。
“ABC”路径管理
“ABC”路径
A 抗凝/预防卒中：除低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生；
B 更好的症状管理：通过药物、消融等措施更好的控制心律和心率；
C 心血管合并症管理：加强对高血压等其他并发症和生活方式的管理，例如：戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。
“ACC to ABC”房颤管理方案之最佳组合
左心耳封堵术(LAAC)是预防脑卒中的重要策略
LAAC是预防脑卒中的重要策略。研究[5]显示，LAAC预防缺血性脑卒中不劣于华法林，并可减少大出血事件(特别是出血性脑卒中)和总死亡率。PRAGUE-17研究[6]中位随访时间为3.5年，根据改良意向性分析，LAAC组的主要复合终点不劣于新型口服抗凝药(NOAC)组。两组间心血管死亡、全因卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)事件发生率相似，LAAC在预防卒中高风险非瓣膜性房颤(NVAF)患者主要心血管和神经系统事件方面不劣于NOAC。
PRAGUE-17研究的主要复合终点
导管消融治疗是节律控制的重要手段
目前指南推荐，当I类或III类抗心律失常药无效或不能耐受时，建议对肺静脉隔离(PVI)患者进行房颤导管消融以控制心律。
术式探索：新华改良术式
环肺静脉隔离+肺静脉口部线性消融
PVI是阵发性房颤的基本消融术式，但单纯PVI并不足以使所有患者维持窦性心律，为此，李毅刚教授团队展开了优化房颤术式的探索，创新性提出PVI+6L策略。PVI+6L策略是指在PVI基础上加入6条消融短线(左肺消融环的1点、3点和6点方向，右肺消融环的6点、9点和11点方向)。
PVI+6L策略
研究[7]结果显示，常规组(单纯PVI)与改良组(PVI+6L)相比，成功率有显著区别，PVI的12个月成功率为73.6%，而PVI+6L的12个月成功率为81.2%。PVI房颤负荷为1.95%，而PVI+6L的房颤负荷为0.53%。
PVI vs PVI+6L
阵发性房颤之基质改良
近期，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)陈明龙教授团队发表了STABLE-SR III多中心临床研究的结果。研究[8]纳入438名老年阵发性房颤患者(65-80岁，平均年龄70.5±4.4岁，219名男性)，共14家中心参与研究，中位随访时间23个月，最终有414例患者被纳入分析队列[其中STABLE-SR组209例，环肺静脉隔离(CPVI)组205例]。研究结果显示，STABLE-SR组的复发率明显低于单独CPVI组(15% vs. 24%，HR 0.61，95% CI 0.38-0.95；P =0.03)。在亚组分析中，在所有存在额外低压区(LVA)的患者中，与CPVI相比，CPVI+LVA消融可使房性心律失常复发风险降低51%。
持续房颤策略之基质改良
在持续房颤基质改良方面，也有诸多探索。在此前的多中心STABLE-SR研究[9]中，229例症状性非阵发性房颤(NPAF)患者1:1随机分至STABLE-SR组(n=114)和Stepwise组(n=115)，STABLE-SR组窦律维持率略高于对照组，但未达到统计学差异(74.0% vs.71.5%,P=0.325)，提示STABLE-SR术式对65-80以外人群的获益仍需要进一步研究。
STABLE-SR研究
另有研究[10]验证了心脏核磁共振（MRI）指导下的持续性房颤PVI附加纤维化基质消融在改善房颤手术结果方面的价值，结果显示，在持续性房颤患者中，MRI引导的纤维化基质消融加PVI与单纯PVI导管消融相比，房性心律失常复发率无显著性差异。
还有研究[11]探索了2C+3L+VOM术式在持续性房颤中的应用价值，结果提示，2C+3L+VOM能在2C+3L的基础上，进一步提高持续房颤消融的成功率。
2C+3L+VOM持续房颤消融成功率更高
房颤脑卒中之“一站式”预防策略临床实践
一站式治疗的临床实践
一站式治疗的进展
全球主要一站式治疗研究汇总
新华经验
至2023年5月20日，新华医院左心耳封堵器械植入1750例，具体为：WATCHMAN2.5 1390例，WATCHMAN FLX 66例，LACbes 276例，Lamber 18例。其中1595例为“一站式”，占总植入的91%。1595例一站式手术方案中，冷冻球囊(CRYO)+LAAC一站式治疗31例，先消融后封堵1565例，占比98%。
李毅刚教授团队对2017年3月-2021年10月接受“一站式”手术的1114例房颤患者进行回顾性分析[12]，结果显示，与CHA2DS2-VASc评分估算的事件率相比，“一站式”减少了76%的血栓栓塞事件；与HAS-BLED评分估算的事件率相比，“一站式”减少了80%的大出血事件。
一站式术后相对风险降低
房颤消融+左心耳封堵(LAAO)一站式手术的优势
美国NRD数据的回顾性研究[13]显示，LAAO+导管消融(CA)患者的MACE和全因30天再入院率与仅LAAO或仅CA患者相比无显著性差异。
三种术式全因30天再入院率
另有研究[14]发现，与单纯房颤消融相比，一站式手术多可停用抗凝药物，研究中一站式手术组和仅LAAC组大多数患者停用了抗凝药物，而只消融组61.8%的患者仍然应用抗凝药物。而且，与单LAAC相比，一站式手术可使更多患者保持窦性心律。
李毅刚教授团队另一项发表于Am J Cardiol的研究[15]显示，“一站式”和消融+抗凝组间患者血栓栓塞风险相似(HR，1.162；95% CI，0.665-2.030；P=0.598)。而相较于消融+抗凝组，“一站式”组大出血、全因死亡率更低(HR，0.401；95% CI，0.216-0.746；P=0.004；HR，0.528；95% CI，0.281-0.989；P=0.046)。同时，“一站式”组的MACE事件发生率更低，但未达到显著性差异(HR，0.711，95% CI 0.502-1.005，P=0.053)。结果提示，相比于房颤导管消融后维持长期口服抗凝，消融联合LAAC预防卒中和MACE事件达到非劣效结果，在预防大出血和全因死亡上达到优效性结果，并且不会带来额外的围手术期并发症。在房颤消融术后的高危卒中患者中，LAAC是一种合理且安全的治疗方法。
两组间各终点事件生存曲线
还有研究对LAAC、联合术式对心房大小、功能的影响展开了分析，结果发现，LAAC与左心房排空分数的改善有关，但对其他参数没有显著影响[16]；相比于单一手术，房颤消融联合LAAC可在减小左房容积的同时改善左房重构[17]。
房颤脑卒中之“一站式”预防策略的其它获益
卫生经济学
有研究[18]入选了1000位患者，通过10年随访，使用马尔可夫模型评估了CA+LAAC和CA+口服抗凝药(OAC)两种策略的经济效益，结果证实，联合手术对卒中风险较高(CHA2DS2-VASc风险分数≥3)的患者更具成本效益优势。
对患者认知功能的影响
发表于J Am Heart Assoc的一项前瞻性研究[19]连续入组了50例射频(RF)消融+LAAC患者以及48例RF消融+OAC患者，结果显示，RF消融+LAAC组评估认知功能的MoCA评分更高；两组生活质量改善相似。
不同性别一站式获益
李毅刚教授团队开展的一项研究[20]纳入931例房颤患者进行消融+LAAO“一站式”手术，其中女性402人，男性529人。通过分析发现，在术前，女性有更低的AFEQT综合评分和四个单独维度(症状、日常活动、治疗顾虑和治疗满意)的评分；在术后，虽然女性AFEQT综合评分仍然较低，但与男性的差异较术前显著缩小，且对“一站式”治疗满意。研究结果提示，不同性别患者接受“一站式”手术的安全性和长期有效性相当，且女性患者术后有更大程度的生活质量提升。性别不应成为决策房颤患者是否行消融+封堵“一站式”手术的顾虑。
左心耳电隔离对左心耳血栓及栓塞事件的影响
有研究[21]分析了左心耳电隔离(LAAI)对左心耳(LAA)血栓及栓塞事件的影响，研究中LAAI 116例(PVI+LA线性消融+基质改良达LAAI)，对照组116例(PVI+LA线性消融+基质改良未LAAI)，LAAI组平均随访4年，LAA血栓发生例数为22例(23.2%)，17例栓塞事件；对照组平均随访4.3年，LAA血栓发生例数为2例(2.2%)，2例栓塞事件。值得注意的是，LAAI组22例血栓患者中，发现血栓时有20例(90%)正在恰当的抗凝治疗中，这说明抗凝未能有效预防这些LAAI患者血栓形成。研究中48例(41.4%)患者行LAAC治疗，2例(4.2%)发生栓塞事件，而未LAAC组有15例(22%)发生栓塞事件，故对所有LAAI患者，均建议行LAAC。
基线特征、超声心动图和不良事件
心房颤动：目前的认识和治疗建议
总 结
房颤的早期识别及综合管理可减少脑卒中发生。房颤脑卒中之“一站式”预防策略无论从短期看，还是从长期看，都是安全、有效的手段，适应证也在不断扩大。一站式策略可改善心房重构和心功能、改善认知功能，有较好的长期效价比，且可以减少或停用抗凝药物，减少脑卒中发生率。一站式治疗已成为房颤脑卒中预防的重要方案，但仍需更多大规模、多中心的临床研究以验证其疗效与安全性。
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