陆方林教授:三尖瓣关闭不全该如何处理
三尖瓣关闭不全(TR)仍是常见且危害较大的疾病,且大量TR患者未得到有效治疗,此类瓣膜性心脏病已受到越来越广泛关注。相较于经导管主动脉瓣置换术(TAVR)而言,经导管三尖瓣介入治疗(TTVI)起步虽晚,但发展最为迅猛,相关介入治疗装置的涌现给众多外科手术高风险的TR患者带来了希望。
在近期举行的“第二十届中国心脏大会(CHC)”上,上海市第一人民医院陆方林教授作“三尖瓣关闭不全该如何处理”主题报告,医谱学术特将精华内容整理成文,供临床医生参考。
TR患病率高,患者接受治疗比例低,治疗严重不足。当前,药物保守治疗仍是TR的主要治疗方式,三尖瓣手术主要在合并左心瓣膜手术时进行[1]。TR患者手术干预的时机仍存在争议,但手术应尽早进行,以避免不可逆的右心室功能障碍[1]。
三尖瓣置换(TVR) vs 三尖瓣成形(TVr)[1]
目前无RCT研究对TVr与TVR进行比较,荟萃分析及倾向匹配的观察性研究表明,与TVR相比,TVr在全因死亡率方面更有益,但可能与患者入组选择有关。
在手术比例方面,TVR占比较低,10-15%的患者行TVR,85-90%患者行TVr。不过,孤立性三尖瓣手术大多数患者需行TVR(约60%),这可能与患者转诊时三尖瓣病变更严重有关。
在预后方面,孤立TVR后的早期死亡率在1.4%-26.6%之间,尤其是左心术后再次三尖瓣手术。TVR死亡率以及并发症发生率较高,可能与患者晚期转诊有关 (全身状态差)。
所以对于TR,TVr仍是首选技术,在TVr不可行或TVR/r术后需再次干预的情况下可能需要TVR。
三尖瓣修复术后复发与修复方式、反流程度、肺动脉压力、性别、房颤等相关,5年复发率高达40%。如三尖瓣瓣环大于44mm,复发风险较高,TVR优于TVr,其原因主要是三尖瓣瓣环扩大严重的患者,修复术后复发率高,再次手术风险更大,影响中长期生存率。
TVR指征
全美每年孤立性TVR/TVr仅700例,与其每年心脏外科手术数50万例相比,孤立性TVR的占比更低,TVR的指征主要有以下几种:
▪ 器质性三尖瓣病变患者,由于三尖瓣病变严重需行TVR;
▪ 二次及多次三尖瓣手术,通常需行TVR;
▪ 功能性TR患者合并瓣环明显扩张 (>44mm)或瓣叶栓系(>8mm);
▪ 三尖瓣狭窄通常需行TVR;
▪ 既往TVR/瓣环成形术后的三尖瓣手术,可行经导管三尖瓣置换(TTVR)瓣中瓣。
TTVr可改善患者生活质量 (6分钟步行试验、KCCQ),但相比于内科保守治疗,TTVr是否能改善患者长期生存和心衰住院率目前尚不明确。
同时,TTVr也存在一定的不足之处。经导管成形可能遇到缝线脱离、冠脉损伤、操作复杂、三尖瓣瓣环大等问题;缘对缘修复无法消除TR,还面临着栓系、图像解剖定位等多种考验。
TTVR可使右心容积减小,左心每搏量增加,可更好的进行右心重塑,在消除TR方面占有优势,为无法行TTVr的患者提供了额外选择。TTVR EVOQUE2年随访数据[2]显示,经TTVR治疗后,97%的患者术后TR≤1+,89%患者术后1年随访TR≤1+。
此外,TTVR还具备持续静脉系统重塑的优势。研究[3-4]发现,Lux-valve术后右房及三尖瓣瓣环明显缩小,Lux-valve术后肝门静脉和脾静脉直径减小;TTVR 术后肝功能显著改善,TR消除时肝充血得到缓解,肝纤维化程度降低。只有TTVR才有彻底消除TR的能力,但TTVR所采用的生物瓣耐久性仍是值得关注的重点。
陆方林教授表示,三尖瓣及右心解剖决定了TTVI的装置类型选择,TTVR拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。右房压(RAP)压差与TR的严重程度相关,RAP下降与TTVI手术成功及临床预后相关,RAP峰值以及压差下降是重要的有创压力参数,可作为TTVI的预测指标。
孤立性三尖瓣手术风险高,TTVI为患者提供了新的选择。
TR患者长期预后可能与RAP及右心重构相关,手术干预时机仍有争议,鉴于TR患者常因三尖瓣及右心扩大导致TTVr入组失败,早期转诊和干预的重要性凸显。
TTVR始终具备消除TR、持续右心重构的优势,拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。
本文图片来自授课幻灯
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