陆方林教授：三尖瓣关闭不全该如何处理

TR患病率高，患者接受治疗比例低，治疗严重不足。当前，药物保守治疗仍是TR的主要治疗方式，三尖瓣手术主要在合并左心瓣膜手术时进行^[1]。TR患者手术干预的时机仍存在争议，但手术应尽早进行，以避免不可逆的右心室功能障碍^[1]。

三尖瓣置换（TVR） vs 三尖瓣成形（TVr）^[1]

目前无RCT研究对TVr与TVR进行比较，荟萃分析及倾向匹配的观察性研究表明，与TVR相比，TVr在全因死亡率方面更有益，但可能与患者入组选择有关。

在手术比例方面，TVR占比较低，10-15%的患者行TVR，85-90%患者行TVr。不过，孤立性三尖瓣手术大多数患者需行TVR(约60%)，这可能与患者转诊时三尖瓣病变更严重有关。

在预后方面，孤立TVR后的早期死亡率在1.4%-26.6%之间，尤其是左心术后再次三尖瓣手术。TVR死亡率以及并发症发生率较高，可能与患者晚期转诊有关 (全身状态差)。

所以对于TR，TVr仍是首选技术，在TVr不可行或TVR/r术后需再次干预的情况下可能需要TVR。

三尖瓣修复术后复发与修复方式、反流程度、肺动脉压力、性别、房颤等相关，5年复发率高达40%。如三尖瓣瓣环大于44mm，复发风险较高，TVR优于TVr，其原因主要是三尖瓣瓣环扩大严重的患者，修复术后复发率高，再次手术风险更大，影响中长期生存率。

TVR指征

全美每年孤立性TVR/TVr仅700例，与其每年心脏外科手术数50万例相比，孤立性TVR的占比更低，TVR的指征主要有以下几种：

▪ 器质性三尖瓣病变患者，由于三尖瓣病变严重需行TVR；

▪ 二次及多次三尖瓣手术，通常需行TVR；

▪ 功能性TR患者合并瓣环明显扩张 (>44mm)或瓣叶栓系(>8mm)；

▪ 三尖瓣狭窄通常需行TVR；

▪ 既往TVR/瓣环成形术后的三尖瓣手术，可行经导管三尖瓣置换（TTVR）瓣中瓣。

TTVr可改善患者生活质量 (6分钟步行试验、KCCQ)，但相比于内科保守治疗，TTVr是否能改善患者长期生存和心衰住院率目前尚不明确。

同时，TTVr也存在一定的不足之处。经导管成形可能遇到缝线脱离、冠脉损伤、操作复杂、三尖瓣瓣环大等问题；缘对缘修复无法消除TR，还面临着栓系、图像解剖定位等多种考验。

TTVR可使右心容积减小，左心每搏量增加，可更好的进行右心重塑，在消除TR方面占有优势，为无法行TTVr的患者提供了额外选择。TTVR EVOQUE2年随访数据^[2]显示，经TTVR治疗后，97%的患者术后TR≤1+，89%患者术后1年随访TR≤1+。

此外，TTVR还具备持续静脉系统重塑的优势。研究^[3-4]发现，Lux-valve术后右房及三尖瓣瓣环明显缩小，Lux-valve术后肝门静脉和脾静脉直径减小；TTVR 术后肝功能显著改善，TR消除时肝充血得到缓解，肝纤维化程度降低。只有TTVR才有彻底消除TR的能力，但TTVR所采用的生物瓣耐久性仍是值得关注的重点。

陆方林教授表示，三尖瓣及右心解剖决定了TTVI的装置类型选择，TTVR拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。右房压（RAP）压差与TR的严重程度相关，RAP下降与TTVI手术成功及临床预后相关，RAP峰值以及压差下降是重要的有创压力参数，可作为TTVI的预测指标。

孤立性三尖瓣手术风险高，TTVI为患者提供了新的选择。

TR患者长期预后可能与RAP及右心重构相关，手术干预时机仍有争议，鉴于TR患者常因三尖瓣及右心扩大导致TTVr入组失败，早期转诊和干预的重要性凸显。

TTVR始终具备消除TR、持续右心重构的优势，拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。