陆方林教授:三尖瓣关闭不全该如何处理

浏览量:1717

三尖瓣关闭不全(TR)仍是常见且危害较大的疾病,且大量TR患者未得到有效治疗,此类瓣膜性心脏病已受到越来越广泛关注。相较于经导管主动脉瓣置换术(TAVR)而言,经导管三尖瓣介入治疗(TTVI)起步虽晚,但发展最为迅猛,相关介入治疗装置的涌现给众多外科手术高风险的TR患者带来了希望。

 

在近期举行的“第二十届中国心脏大会(CHC)”上,上海市第一人民医院陆方林教授作“三尖瓣关闭不全该如何处理”主题报告,医谱学术特将精华内容整理成文,供临床医生参考。

 

 

TR外科治疗选择

 

TR患病率高,患者接受治疗比例低,治疗严重不足。当前,药物保守治疗仍是TR的主要治疗方式,三尖瓣手术主要在合并左心瓣膜手术时进行[1]。TR患者手术干预的时机仍存在争议,但手术应尽早进行,以避免不可逆的右心室功能障碍[1]

 

三尖瓣置换(TVR) vs 三尖瓣成形(TVr)[1]

 

目前无RCT研究对TVr与TVR进行比较,荟萃分析及倾向匹配的观察性研究表明,与TVR相比,TVr在全因死亡率方面更有益,但可能与患者入组选择有关。

 

在手术比例方面,TVR占比较低,10-15%的患者行TVR,85-90%患者行TVr。不过,孤立性三尖瓣手术大多数患者需行TVR(约60%),这可能与患者转诊时三尖瓣病变更严重有关。

 

在预后方面,孤立TVR后的早期死亡率在1.4%-26.6%之间,尤其是左心术后再次三尖瓣手术。TVR死亡率以及并发症发生率较高,可能与患者晚期转诊有关 (全身状态差)。

 

所以对于TR,TVr仍是首选技术,在TVr不可行或TVR/r术后需再次干预的情况下可能需要TVR。

 

三尖瓣修复术后复发与修复方式、反流程度、肺动脉压力、性别、房颤等相关,5年复发率高达40%。如三尖瓣瓣环大于44mm,复发风险较高,TVR优于TVr,其原因主要是三尖瓣瓣环扩大严重的患者,修复术后复发率高,再次手术风险更大,影响中长期生存率。

 

TVR指征

 

全美每年孤立性TVR/TVr700例,与其每年心脏外科手术数50万例相比,孤立性TVR的占比更低,TVR的指征主要有以下几种:

 

▪ 器质性三尖瓣病变患者,由于三尖瓣病变严重需行TVR;

 

▪ 二次及多次三尖瓣手术,通常需行TVR;

 

▪ 功能性TR患者合并瓣环明显扩张 (>44mm)或瓣叶栓系(>8mm);

 

▪ 三尖瓣狭窄通常需行TVR;

 

▪ 既往TVR/瓣环成形术后的三尖瓣手术,可行经导管三尖瓣置换(TTVR)瓣中瓣。

 

TR的介入治疗

TTVR vs 经导管三尖瓣成形(TTVr)

 

TTVr可改善患者生活质量 (6分钟步行试验、KCCQ),但相比于内科保守治疗,TTVr是否能改善患者长期生存和心衰住院率目前尚不明确。

 

同时,TTVr也存在一定的不足之处。经导管成形可能遇到缝线脱离、冠脉损伤、操作复杂、三尖瓣瓣环大等问题;缘对缘修复无法消除TR,还面临着栓系、图像解剖定位等多种考验。

 

TTVR可使右心容积减小,左心每搏量增加,可更好的进行右心重塑,在消除TR方面占有优势,为无法行TTVr的患者提供了额外选择。TTVR EVOQUE2年随访数据[2]显示,经TTVR治疗后,97%的患者术后TR≤1+,89%患者术后1年随访TR≤1+。

 

 

此外,TTVR还具备持续静脉系统重塑的优势。研究[3-4]发现,Lux-valve术后右房及三尖瓣瓣环明显缩小,Lux-valve术后肝门静脉和脾静脉直径减小;TTVR 术后肝功能显著改善,TR消除时肝充血得到缓解,肝纤维化程度降低。只有TTVR才有彻底消除TR的能力,但TTVR所采用的生物瓣耐久性仍是值得关注的重点。

 

 

陆方林教授表示,三尖瓣及右心解剖决定了TTVI的装置类型选择,TTVR拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。右房压(RAP)压差与TR的严重程度相关,RAP下降与TTVI手术成功及临床预后相关,RAP峰值以及压差下降是重要的有创压力参数,可作为TTVI的预测指标。

 

小 结

 

孤立性三尖瓣手术风险高,TTVI为患者提供了新的选择。

 

TR患者长期预后可能与RAP及右心重构相关,手术干预时机仍有争议,鉴于TR患者常因三尖瓣及右心扩大导致TTVr入组失败,早期转诊和干预的重要性凸显。

 

TTVR始终具备消除TR、持续右心重构的优势,拓展了TTVI在TR患者中的应用指征。

 

 

参考文献 上下滑动查看

 

[1]Tricuspid valve replacement: The old and the new. Prog Cardiovasc Dis. 2022 May-Jun;72:102-113

[2]Stolz L, Weckbach L T, Hahn R T, et al. 2-Year Outcomes Following Transcatheter Tricuspid Valve Replacement Using the EVOQUE System[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2023, 81(24): 2374-2376.

[3]Karam N, Braun D, Mehr M, et al. Impact of transcatheter tricuspid valve repair for severe tricuspid regurgitation on kidney and liver function[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2019, 12(15): 1413-1420.

[4]Ning X, Cao J, Wang W, et al. Impact of transcatheter tricuspid valve replacement for tricuspid regurgitation on hepatic, cardiac, and venous structure[J]. International Journal of Cardiology, 2023, 372: 33-39.

本文图片来自授课幻灯

本文为医谱学术原创文章,转载请标注来源

 

 专家简介 


陆方林 教授

上海市第一人民医院

教授,硕士生导师。1991年毕业于苏州医学院,同年考入第二军医大学研究生院,1996年获心胸外科博士学位。长期在长海医院胸心外科从事临床工作。2000年4月至2002年3月,以“外国人共同研究者”身份,在日本国立京都大学附属医院心脏血管外科从事基础及临床研究。2014赴美国休斯敦Methodist医院心血管外科进修。

 

目前是中国医师协会心血管外科分会瓣膜、先心及介入治疗委员会委员,上海市心胸外科学会青年委员,解放军胸心外科学会青年委员会副主任委员。

 

专业特长:心脏瓣膜疾病、先天性心脏病及大血管病等的外科治疗;今年来,在心脏瓣膜病介入治疗方面开展临床及研究工作。在国内外学术期刊发表论文10余篇,参编著作5部;曾获得军队科技进步一等奖二项、二等奖二项;上海市科技进步一等奖二项;获得国家自然基金资助三项、上海市科委基金一项。

 

- End -

 

关注我们

专业的心血管医生学术交流平台

医谱学术

扫码关注

医谱app

扫码下载

版权及免责声明:

本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人,未经许可,禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用,须注明来源,否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。

图片

表情

send a message

暂无留言

输入您的留言参与专家互动

点赞
评论
收藏
分享
Copyright©2018 远大康程 京ICP备14005854号-1