学术分享 | 陶凉教授：主动脉根部重建的底层逻辑

导语：武汉亚洲心脏病医院陶凉教授以“主动脉根部重建的底层逻辑”为题带来了精彩的学术报告。

 

陶教授讲到，“没有病变的瓣膜可以终生使用，评价替代瓣膜的优劣需参照正常瓣膜，因为它经过千万年的实践检验。”替代瓣膜的评估，主要需满足以下几点∶便于操作（机械瓣），对病人的创伤小（微创最好），设计合理，近、远期效果好，术后生活质量高。

 

瓣膜的优劣（评价标准）

及时开闭、同步开闭；最佳血流动力学（中心血流/适应旋转血流）；无狭窄及关闭不全（能充分打开、关闭不留缝隙）；根部结构应力最小，远期效果好；有一定容错空间；病人术后生活质量高。

管道中的瓣膜，结构简单，多以“半月瓣”形式出现，所以一个完整的瓣膜，可以拆解为若干个窦单位组成。

 

窦单位窦壁+瓣叶瓣，根部由若干窦单位构成。窦与瓣叶的匹配：瓣缘=窦管交界长度（开无撞击关充分覆盖）；窦单位<180°（否则无法达到上述要求）；如为平行血流，三个窦应等大。窦单位>180°，会出现瓣叶与窦匹配，对合缘过长；对合缘恰好，瓣叶与窦不匹配，狭窄。

 

N叶瓣：瓣叶对合缘长度=管壁周长，瓣窦太多，无法覆盖开口；瓣叶太多，造成狭窄，瓣叶撞击血管壁，操作复杂，正反向推论三个窦单位构成的瓣膜最合理。

 

三瓣叶不等大，三个瓣叶只可能有一个对合点。三个瓣叶必须同时打开和关闭，效率最高、血流动力学最佳、应力最小、耗能最小。平行血流三等分窦单位是最优选择。

 

半月瓣的形态：正常人的瓣叶形态复杂、不易设计；成形设计的瓣叶形态十分简易。瓣缘长度与高度之比一定有一个最佳值。瓣叶附着缘弧度决定关闭时瓣叶的夹角

瓣叶对合缘越长，对合效果越好，但撞击力大，远期效果差。瓣叶越高，对合高度越高，对合效果越好，但起闭活动越差。有一个最佳的对合缘及高度值。生物材料在体内均有缩小的可能，要留出一定的容错空间。儿童有生长潜能，需留出容错空间。瓣叶材料的弹性决定瓣叶设计的大小，如瓣叶小但有弹性，仍可对合。

 

不等于三个窦单位的比较

单叶瓣：可行，180度，可完全开放及关闭，设计简单。缺点∶瓣叶行程长/开闭时间长，影响心功能；冲量大，瓣叶损伤大，易损坏；当窦两侧生长不对称时，瓣功能出问题。

 

双叶瓣：只有特定形态才能终生使用（0型）；对合面呈抛物线型的立体结构；可行DAVID手术；I型二瓣化瓣叶成形时设计∶独立瓣叶>150°，按0型设计、独立瓣叶<150°，按三瓣叶设计。

 

四叶瓣：可行。根据分型决定瓣叶使用寿命。瓣缘长∶撞击→瓣叶增厚。较三叶瓣无优点。

 

最佳瓣膜形态：三个瓣窦基本三等分，大弯侧的窦略大，保障瓣叶的同时开放。

 

过主动脉瓣血流的特性：旋转血流（生物瓣好于机械瓣的原因）；成角（无冠瓣稍大的原因）。瓣叶功能取决于根部的稳定结果。

 

外科瓣叶设计

尽量保留自体的正常结构及组织；准确识别病变部位（主动脉壁/瓣叶），根部一体化设计，并修复至合理的结构，选择合适手术方法；合理设计∶三瓣叶最符合血流动力学，基本等大，保证同期开放与关闭，容错空间最大简单实用设计最容易，容错率最高；术式选择时考虑远期效果∶如三瓣叶置换/二瓣化的DAVID儿童生长代偿；了解并选择适当的瓣叶材料∶抗张强度、粘弹性、远期免钙化（只能根据目前已有的材料选择，如有新材料问世，可能会改变根部设计）；其他∶根部结构与瓣叶相匹配，能够适应中心旋转血流!结合病人具体情况微调窦部比例及瓣叶大小。

 

临床需根部病变的分型，正确判断病变部位，结合远期效果，选择最佳手术方案。

 

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