未经治疗的慢性阻塞性冠状动脉疾病会影响TAVR后长期预后结果吗？

阻塞性冠状动脉疾病(CAD)和严重主动脉瓣狭窄(AS)经常共存。尽管许多患者伴有明显的瓣膜性和阻塞性CAD，但他们的心绞痛症状可能非常轻微或不存在，或被伴发的严重AS所掩盖。这就引出了一个问题，即慢性阻塞性CAD是否应该在TAVR前进行治疗，抑或是推迟到TAVR后再处理。

既往一些评估CAD对TAVR患者影响的研究报道，在全因死亡率、术中并发症或长期发病率和死亡率方面没有差异，而另一些研究则显示出相互矛盾的结果。同样地，在冠心病患者接受TAVR之前、同时、之后或根本不进行血运重建术的研究也没有给出明确的建议。

为探寻上述答案，来自美国与德国的学者开展了一项研究，评估了不同程度的未经治疗的慢性阻塞性CAD对TAVR长期预后的影响，其结果发表于European Heart Journal上，医谱学术特此报道。

作者从2015年1月至2021年11月对TAVR受者进行了回顾性队列研究，将患者分为稳定的非阻塞性和不同程度的阻塞性CAD。

主要结局是全因死亡率和并发症、主要不良心血管事件(MACE)和TAVR术后计划外冠状动脉血运重建。

在纳入的1911例患者中，分别有75%、6%、10%和9%为非阻塞性、中危、高危和极危CAD。

CAD组在年龄和性别上存在显著差异，极危CAD组中男性比例最高，存在更大程度的合并症，药物治疗也更为普遍。

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平在极危CAD组最低，这与患者更频繁地使用他汀类药物有关。极危CAD组的LVEF、每搏输出量指数最低，而该组的左室容积最高。

研究结果显示，按冠心病程度/严重程度分层的各组围手术期死亡率无显著差异。手术并发症的总体发生率较低(死亡0.4%，休克0.1%，体外膜氧合0.1%)，各组间无显著差异(P=0.60)。

在21个月的中位随访中，非阻塞性人群的急性冠状动脉综合征(ACS)和计划外冠状动脉重建的发生率分别为0.7%和0.5%，随着冠心病严重程度的增加，二者的发生率也在上升(ACS/计划外冠状动脉重建的P<0.001)。

多变量分析并没有显示组间全因死亡率或MACE的风险显著增加。

在时间-事件分析中，非阻塞性(98%)CAD人群一年ACS和计划外冠状动脉血运重建率显著高于阻塞性(94%)CAD人群（P log rank<0.001）。

TAVR可以安全地用于未经治疗的慢性阻塞性CAD患者，并不预示着较高的手术并发症发生率，并且1年内计划外冠状动脉血运重建和ACS的发生率相对较低。

本分析独特地证明了TAVR在大量患有不同程度未经治疗的稳定梗阻性CAD的受试者中的手术安全性。研究中非梗阻性或梗阻性CAD患者的TAVR相关并发症发生率非常低，总体上没有显著差异，1年时ACS或计划外冠状动脉血运重建的发生率相对较低。

在整个随访期内，梗阻性和非梗阻性CAD患者组的全因死亡和MACE累积发生率也没有显著差异。此外，经调整的分析并未揭示未经治疗的梗阻性CAD的严重程度与中期全因死亡率或MACE之间的相关性。

值得注意的是，经导管主动脉生物瓣膜的存在并未妨碍下游的冠状动脉造影或PCI，且在TAVR术后左心导管插入期间未出现明显的插管困难或并发症。提示我们，稳定的阻塞性CAD，无论其严重程度如何，无论其先前存在的左心室功能如何，都可以先通过TAVR进行初步管理。

鉴于各种实践差异，欧洲经皮心血管介入协会(EAPCI)于2023年发布了一份关于CAD患者行TAVR治疗的声明。其中一个共识是，对于那些患有严重CAD(定义为LM狭窄>50%或所有其他冠状动脉狭窄>70%)的患者，特别是那些患有ACS或症状性心绞痛的患者，应在TAVR前在近段进行PCI。本研究结果挑战了这一建议，并表明在稳定的阻塞性CAD中，即使是在非常高风险的患者中，TAVR前PCI对于减轻TAVR手术风险也是不必要的，血运重建率和ACS发生率在1年内仍然相对较低，对MACE没有显著影响。

考虑到其他因素，本研究并没有要求所有阻塞性CAD患者首先接受TAVR，而是可以在不增加风险的情况下进行TAVR。对于那些有重大疾病负担和更严重的心绞痛症状(似乎更多地归因于CAD而非瓣膜疾病)的患者，优先PCI仍是一种可行的策略，这一点被排除在原始分析之外的735例患者(13%的患者在TAVR前3个月内进行了PCI)所证明。

总之，虽然有更明显的冠状动脉症状或不稳定ACS的患者可以考虑在TAVR前进行PCI治疗，但目前的研究表明，未经治疗的稳定阻塞性CAD，即使是高风险CAD患者，也不会对TAVR手术结果造成有意义的风险增加。ACS发生率和冠状动脉血运重建率在1年内相对较低。虽然这些数据支持稳定型梗阻性CAD患者采用TAVR优先的方法，但瓣膜选择和解剖学因素仍可能影响术者对TAVR前PCI的决定，故仍需要进一步的试验来评估对冠状动脉和主动脉瓣病变患者的首选治疗策略。

原文链接

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehae019/7589145?redirectedFrom=fulltext