心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，我国目前约有1210万心衰患者，每年新增约300万人[1]。需指出的是，心衰患者预后较差，再住院率高、病死率高，五年死亡率基本等同于部分常见恶性肿瘤，甚至更为严重，可以说心衰是最难防控的心血管疾病[2]。
基于近年来我国及全球在心衰领域取得的巨大进步，尤其在新型药物、器械治疗等方面积累的众多新证据，由心衰领域权威专家撰写的《国家心力衰竭指南2023版》[3-4]（以下简称“2023指南”），给心衰管理提供了最新指导。本文有幸邀请到2023指南撰写专家组组长中国医学科学院阜外医院张健教授对2023指南进行亮点分享，以期助力心衰患者获益。
2023指南首先优化了心衰的定义，从原来简单的症状+体征进一步精确到了症状+体征+病因+充血与否等情况，有助于更准确地定义心衰人群，从而更好地诊断并评估病情，提高治疗效果。在分类方面，除了根据初次超声心动图检查的左心室射血分数分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）三种基本类型外，指南进行了更细致的分类，以便于对不同特点的患者进行个体化治疗。
注：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数恢复的心衰（HFrecEF），射血分数下降的心衰（HFdecEF）、改善的射血分数保留的心衰（HFpimpEF）
目前认为心衰虽然是一种进展性疾病，但可以预防，通过早期干预有可能逆转。在分期方面，2023指南根据心衰的发生发展过程，将心衰分为4期：A期为心衰风险期、B期为心衰前期、C期为症状性心衰期、D期为晚期心衰。
在评估方面，2023指南细化了生物标志物在心衰评估中的应用，同时，指南还优化了心衰诊断流程，流程图非常清晰，有很好的可操作性。
规范心衰预防可以延缓心衰疾病进展，从而减少患者住院率，提高生存率。在预防方面，2023年指南建议：
对A期患者，主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式，减少或延缓心衰的发生，包括高血压患者积极降压，2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-抑制剂）降低心衰风险，超重肥胖患者在综合管理措施的基础上使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂减轻体重等。
对B期患者，适用于心衰A期的推荐意见也适用于B期患者。同时推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生。
2023指南更新了HFrEF患者的药物治疗，指南指导的药物治疗（GDMT）主要包括显著降低HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的：肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂【血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）】、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2-抑制剂四类药物，称为“新四联”。
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表3 HFrEF患者药物治疗推荐汇总
2023指南强调在血流动力学稳定的情况下，HFrEF患者应尽早启动“新四联”药物，并在血压和心率耐受情况下，尽快滴定药物至靶剂量或最大耐受剂量。指南还强调是否植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT）都应该在患者已经接受GDMT 3-6个月后再次评估指征的情况下决定。
另外，指南强调射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数恢复的心衰（HFrecEF）只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化，故即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险。
■ 对于HFmrEF患者和HFpEF患者的药物治疗推荐：
2023指南基于EMPEROR-Preserved[5]和DELIVER研究[6]的积极结果，推荐SGLT2-抑制剂（恩格列净或达格列净）用以降低HFmrEF和HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的风险。
表4 HFmrEF患者药物治疗推荐汇总
急性心衰常危及生命，不容忽视，需要立即进行医疗干预。2023指南强调了利钠肽检测在急性心衰诊断中的价值，以及对急性心衰的床旁临床分类的重要性。在急性心衰的初始评估与紧急处理中，推荐采用CHAMPRICT流程识别急性心衰患者病因；强调了对心源性休克的临床分期【A期（危险期）、B期（开始期）、C期（典型期）、D（恶化期）、E期（极端期/终末期）】，并优化了急性心衰的治疗流程，有助于提高急性心衰的治疗率并改善预后。
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近年来，心衰的不同病因和合并症管理愈发重要，心衰不是一个单一的疾病，而是一个临床综合征。所以2023指南对心衰不同病因或合并症的管理措施均作出了特别明确的描述以及非常清晰的管理路径推荐，有助于患者得到个体化治疗。
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表6 心衰合并2型糖尿病的治疗推荐
图6 慢性肾脏疾病（CKD）患者心衰相关GDMT药物治疗
2023指南还详细介绍了肿瘤患者、女性患者、妊娠、老年患者、儿童患者、高原特发心血管病患者等心衰特殊人群的管理，并首次纳入了心衰的医疗质量控制，有助于心衰医疗质量改进，进一步改善患者的结局，减轻患者的经济负担。
《国家心力衰竭指南2023》以患者为中心制定而成，为心衰的诊疗提供了方便高效的指导路径，指南的运用则需要临床医生、患者、社会的共同努力，期待多方携手建立健全国家心衰质控组织体系，推动心衰医疗质量改善，实现规范化、精准化和同质化管理，从而使更多心衰患者获益。
北京协和医学院长聘教授，主任医师，博士/博士后导师，FESC，FACC，FHFSA
现任：中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心首席专家、HFCU首席专家。国家卫健委心血管病药物研究重点实验室主任；国家心血管病中心阜外医院药物与实验伦理委员会主任委员
兼任：中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员；《中华心力衰竭和心肌病杂志》总编辑；国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组组长；中华医学会心血管分会重症学组副组长；2018长城心血管病大会主席
获奖：获得政府（国务院）特殊津贴、获得国家卫生计生委突出贡献中青年专家称号、第二届“国之名医·卓越建树”奖、第十一届中国医师奖；2019年美国心力衰竭学会授予HFSA荣誉会员称号
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