邱春光教授：Knuckle技术原理及在CTO病变中的应用

 

在慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗中，临床会根据闭塞病变的具体情况，选择性地将冠脉导丝塑成Knuckle样，即Knuckle导丝。而Knuckle导丝技术能够有效提高CTO病变介入治疗的成功率，减少手术并发症的发生。同时，该技术还具有较高的灵活性和适应性，可以适应不同类型的CTO病变。总的来说，Knuckle导丝技术在CTO病变介入治疗中发挥着重要作用。郑州大学第一附属医院邱春光教授在近期一次学术会议中强调道，临床上我们需要根据患者的具体情况和手术需求，综合考虑各种因素，选择最合适的导丝技术，而Knuckle技术通常为导丝技术的最后选项，少数情况下亦可做为初始策略。

 

Knuckle的工作原理

 

导丝在内膜下间隙和中/外膜组织下推进时的阻力不同。

 

 

内膜下空间的阻力，即纵向阻力，小于穿越中膜/外膜的阻力，即横向/径向阻力。因此，当Knuckle导丝向前推进时，它沿着内膜下阻力较小的平面向前移动，而不是穿越中膜/外膜。只要Knuckle导丝的宽度在血管的大小之内，它就会留在内膜；如果Knuckle导丝的宽度超过血管的尺寸，它可能会引起血管穿孔。

 

 

Knuckle技术使用指征

CTO长度＞20mm；

CTO段迁曲；

CTO段钙化；

CTO段路径不明；

穿刺导丝（Scratch & Go）头端无法保证在血管结构内；

为ADR技术做准备；

用于正向与逆向技术中快速通过CTO段建立内膜下通道。

 

Knuckle技术启动时机

AWE/RWE及PWT导丝技术失败；

纤维帽不清；

导丝反复进入内膜下，且闭塞段内或远端纤维帽处无重要分支；

长段CTO伴迂曲钙化；

CTO段血管路径不明；

导丝前行无法保证在血管结构内（导丝回撤至近端内膜下Knuckle）；

通常做为导丝技术的最后手段，少数情况下亦可做为初始策略。

 

Knuckle技术操作要点

指引导管的选择：强支撑及大尺寸（7F及以上，足以容纳所需器械）。

增强支撑：延长导管、边支锚定及同轴锚定、BASE、OTW球囊...

导丝选择及塑形：首选聚合物涂层导丝，头端“伞把”J型塑形，导丝越硬Knuckle环越大。

微导管选择：强支撑力微导管（Corsair, Turnpike等）。

启动Knuckle导丝位点：确认导丝头端在内膜下，避免在血管外进行操作。

导丝与微导管配合：通常Knuckle环形成至导丝软硬过渡段时结束，如导丝环过大则跟近微导管后回撤导丝再次推进；避免导丝旋转预防缠绕。

避免进入分支：多体位验证导丝位置、选择较硬的导丝、回撤MC选择穿刺导丝改变导丝入口路径进行Knuckle、大球囊在血管近端BASE重新寻径。

Knuckle导丝推进控制：避免超越CTO远端纤维帽。

Knuckle进入远端真腔：在纤维帽远端重寻真腔（PWT/ADR），支架可能造成分支丢失，可以选择投资（Investment）技术，延期处理。

Knuckle后再入真腔技术

STAR技术：导丝可通过闭塞段在远端健康段内膜下重入真腔；少数情况下导丝在斑块内行进突破远端纤维帽直接进入真腔，常见于远端血管直径较大时。

PWT：双腔微导管辅助下的平行导丝技术。

R-CART：协助正向或逆向导丝通过长CTO段。

S-ADR技术：Stingray球囊辅助下重入真腔。

 

Knuckle技术常见问题及解决方案

1.血管结构内启动Knuckle：在CTO近端内膜下开始，或纤维帽近端制造夹层后启动；

2.进入分支：调整导丝方向、回撤微导管至血管近端、更换硬导丝；

3.推进困难：更换GC/MC，同轴锚定，Carlino使用CrossBoss；

4.控制Knuckle长度与方向：避免超越远端纤维帽，避免进入分支；

5.Knuckle导丝进入远端内膜下：ADR；

6.Knuckle导丝直接进入远端分支：Investment procedure。

 

Knuckle技术并发症及预防

导丝选择：首选聚合物涂层导丝（Fielder XT,Fighter, Pilot 200,Gladius等），以利于导丝推进及减少穿孔。

控制Knuckle环大小：Knuckle形成的内膜下空间与血管大小及导丝硬度有关，导丝越硬形成的内膜下空间越大，MC及时跟近可减小Knuckle环直径。

血肿控制：避免前向造影，必要时近端球囊封堵行血肿抽吸。

分支丢失：避免Knuckle导丝内膜下通过远端纤维帽，如发生暂缓支架植入。

血管穿孔：多体位投照保证导丝在血管结构内，可以选择较硬的聚合物涂层导丝形成较大的Knuckle，减少进入分支血管的机会，但当Knuckle环直径超过血管最大扩张直径时，导丝的切割作用也可造成穿孔。

 

病例分享

1.右冠脉闭塞病变，间隔支侧支供血不足，手术难点是纤维帽头端不清，局部侧支循环较多。患者右冠选择7F SAL1.0导管，导丝稳定困难，借助IVUS指引锚定球囊，穿刺近端纤维帽后，导丝升级XTA-Pilot200-Gaia3，在PWT技术后效果不良，启动Knuckle技术（FeliderXT-A导丝）。最终CTO病变成功开通。

 

2.患者右冠脉病变，闭塞段较长。Knuckle导丝进入分支致穿孔（拟ADA）。MC回撤到近端，3.0球囊Base-Knuckle成功，第一次Knuckle处穿孔，覆膜支架处理。近端启动Knuckle， XT-A导丝再次进入分支，更换Pilot200导丝，形成较大的Knuckle环，成功避开分支接近远端真腔。

 

综上所述，Knuckle技术主要适用于迁曲或钙化的长段闭塞。在临床操作中，Knuckle初始导丝位置应确保在血管内膜下（对侧造影或IVUS指导），导丝推进过程行对侧造影验证导丝位置，避免进入分支；导丝推进勿超越远端纤维帽，以减少分支闭塞。在CTO病变中，再入真腔方法包括AWE、PWT、ADR、LAST，Knuckle技术通常为导丝技术的最后选项，在实际操作中也要预防并发症的发生。

 

文中图片均来自授课幻灯

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源

 

 

 专家简介 

邱春光 教授

郑州大学第一附属医院

主任医师，二级教授，医学博士，博士生导师 郑州大学第一附属医院导管室主任，心内三病区主任 美国心血管造影和介入学会 (FSAI) 会员 美国心律学会会员 (FHRS) 美国心脏病学会专家会员(FACC)  国家卫健委心血管病介入诊疗技术冠脉专家委员会执行主任 河南省心血管病介入诊疗技术质量控制专家委员会副主任委员 卫健委心脏介入培训基地导师 中国医师协会心律学分会常务委员 中国医师协会心血管病分会委员 中华医学会心血管病分会介入工作组委员 河南省医学会心脏起搏与电生理学分会主任委员 河南省医学会心血管病学分会候任主任委员 河南省心律学会主任委员 《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》及《欧洲心脏病学杂志中文版》编委。 获河南省学术带头人称号:获河南省科技进步二等奖4项:河南省卫生厅科技进步一等奖5项。发表论文80余篇，参编《介入心脏病学》等专著5部。 

 

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