东莞市人民医院郭素峡教授团队成功完成外科术后重度二尖瓣反流MitraClip™手术

患者男，61岁，二尖瓣成形术后，二尖瓣后叶脱垂并关闭不全（重度反流）；左心增大；反流量主要在3区，对房间隔穿刺点要求较高。脱垂位置AML23mm，PML18mm，瓣口面积大于4cm²。郭教授团队在充分评估后，决定为患者施行经导管二尖瓣微创介入修复手术。

术前结合病例病变和外科术后的特点，制定手术方案：

首先对于房间隔位置，由于二尖瓣成形术，一般结束时会在房间隔位置行补片修补术，该病例由于脱垂位置在3区，本身对房间隔穿刺点要求高，若房间隔位置有补片阻隔，无疑对术中产生了较高挑战；反流束较宽，但由于是外科术后病例，为了降低手术风险，快速完成手术，拟用1枚XTR植入3区位置，解决脱垂及反流。

在手术的第一个环节就受到了预估的挑战。房间隔穿刺过程中发现，房间隔的确有植入补片，穿刺针鞘进入右房后，始终无法看到明显的帐篷征。同时，由于补片十分具有韧性，即使找到了可靠的穿刺位置也无法穿过补片，使用电刀也无法通过，甚至穿刺过程中出现针尖滑动的情况。郭教授团队尽全力在有限的空间内寻找可靠的穿刺位点，终于在靠近上腔且贴近主动脉的位置，找到了可穿过但并不理想的位点。

成功穿刺后，通过超硬导丝置入24F可操控导引导管至左心房后，送入二尖瓣夹输送系统，在超声引导下调节二尖瓣夹输送系统垂直在二尖瓣正上方，打开二尖瓣夹的双臂至120°，在经食道超声指导下调整二尖瓣夹使之位于3区前后瓣叶的中间，使两臂位于5点和11点；轴向调整好后，进入心室捕捞瓣叶。受到穿刺点偏高&靠前的影响，夹子在左房调整时有明显的aorta hugger，且此种情况下的aorta hugger比常规情况更难解决。

不断的通过调整SGC的弯形以及CDS的A&P旋钮，尝试解除aorta hugger，多次尝试捕捞瓣叶，终于使2个瓣叶均落在二尖瓣夹的两个臂上，操作二尖瓣夹使之夹住2个瓣尖，经食道超声反复确认二尖瓣反流明显减轻，内侧仍有中度反流，但考虑到向内侧位置的移动前提是大鞘深度足够，同样是因为房间隔穿刺位点的影响，此时大鞘已几乎快掉出左房，加之跨瓣压差已经达到了5mmHg，最后决定释放二尖瓣夹。3维视角下夹子组织桥稳定，退出二尖瓣夹输送系统和24F可操控导引导管，8字缝合股静脉。

整个手术过程历时5小时左右，在极其艰难的穿刺条件下完成房间隔穿刺，同时在术中不断的尝试优化系统，减少穿刺所带来的操作影响，最后顺利完成手术，明显改善了患者的二尖瓣反流，达到理想预期。

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