NWCC 2024丨直面挑战 迎难而上！李妍教授团队成功完成大瓣环TAVR手术演示

千年古都迎盛会，诗意长安启心篇。

2024年9月6日-8日，2024第九届西北心血管病大会暨第五届心血管创新与转化研讨会（NWCC 2024）在陕西西安隆重举办。会议首日，三大手术直播专场重磅开启，为本次大会唱响前奏曲。

作为本次盛会的东道主，空军军医大学唐都医院李妍教授团队在TAVR专场向全国心血管医生在线直播了一台高难度的大瓣环单纯主动脉瓣反流TAVR手术。

面对大瓣环、轻微横位心、瓣膜增厚、频繁早搏等复杂情况，李妍教授团队术前对患者的影像、检查等资料进行了全面细致的分析；术中凭借高超的技术，规范精细的操作，密切流畅的团队配合，成功植入TaurusElite AV31瓣膜，取得了满意的治疗结果。其精湛的技艺获得与会嘉宾学者的一致认可与高度赞扬，充分彰显了唐都医院结构性心脏病诊疗团队在TAVR领域的深厚造诣。

患者男性，71岁。

主诉：间断头晕、胸闷1年。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现头晕、胸闷不适，每次持续数分钟可逐渐缓解，起初未引起重视。此后症状加重，就诊于空军军医大学唐都医院，行心脏超声提示，主动脉瓣前向血流略加速伴重度关闭不全，左室大；主动脉部、升主动脉内径增宽；三尖瓣中度关闭不全；肺动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全。近期上述症状明显加重，遂来院就诊，门诊以“心脏瓣膜病”收住入院。

既往史：高血压5年，血压最高150/80mmHg，控制尚可。

CT总览

单纯主动脉瓣反流，Type 1型二叶瓣，瓣叶增厚，左右窦纤维融合，无钙化。收缩期瓣环25.9mm，舒张期瓣环24.9mmm。左室流出道呈略微长口型。舒张期左室流出道内径＞瓣环，左室流出道3~4mm以内偏直筒型，无明显肌性台阶。瓦氏窦内径偏大（39.6mm），STJ高度及内径正常（33.6mm），升主动脉无扩张趋势，瓣上40mm处测得36.8mm。瓣上结构为26.2~27.2mm，直筒区长度约10mm。 

左室

冠脉评估

入路评估

腹主动脉及双侧髂总动脉存在钙化斑块。右侧股动脉分叉位于股骨头中缘偏上，左侧股动脉分叉位于股骨头下缘。主动脉弓弓角弓距尚可，弓部无钙化。入路条件较好。

心脏投照角度

心脏水平夹角为56°，心脏稍呈横位心。

手术策略

采用全麻食道超声引导下入路，选择右侧股动脉作为入路途径，术中无需预扩。预装TaurusElite AV31瓣膜，备TaurusElite AV29瓣膜，初始定位瓣环真实零位。 

该患者病例特点为：（1）患者的瓣环较大，且心脏呈现轻微横位，这要求在选择瓣膜尺寸时必须非常谨慎，以避免因尺寸过大导致瓣膜在血管内滑动。同时，轻微横位的心脏可能导致瓣膜轴向的偏差，进而影响实际的oversize比率，使其与预估值不一致。（2）瓣膜增厚使得锚定位置选择困难，需要细致的术前评估和精确的术中操作。因此，术中操作难度较大。

术中在瓣膜输送系统顺利过弓后，在RAO 9°/CAUD 32°的角度下，180bmp起搏释放瓣膜，猪尾导管造影和超声评估后释放位置稍高，遂进行回收，重新进行位置调整。第二次在RAO 6°/CAUD 46°的角度下，释放至工作位，超声确认瓣膜紧贴瓣环，不在窦内，180bmp再次起搏，最终完全释放瓣膜。术后可见瓣膜位置良好、瓣架膨胀完全、反流消失。术后压差控制在3mmHg左右。

病例分析

本病例中的患者为70多岁高龄老人，既往患有心力衰竭。该患者曾接受强化药物治疗，涵盖抗心衰治疗，一度呈现出心功能改善、症状缓解之态，甚至左心房尺寸亦有所缩小。然而，患者随后又出现新的症状，且主动脉瓣出现重度反流。在此情形下，患者家属及患者本人均表达出强烈的治疗意愿。结合对患者的解剖结构评估，发现瓣环尺寸偏大，不过锚定区域相对较为理想，且冠状动脉风险较低。经过审慎评估，决定为患者选择TAVR作为治疗方案。

选瓣策略

在本病例中，患者表现为重度纯反流，需要依据心脏结构严谨选择瓣膜。由于患者主动脉瓣在特定区域显著增厚，厚度达到3~4mm，形成类似桶状的固定点，这可能对瓣膜的锚定效果产生负面影响。在瓣膜轴向调整方面，患者的心脏轻微横位可能导致瓣膜轴向的偏差，这可能使得实际的oversize比率与预估时的比率不一致。因此，综合评估后决定选择TaurusElite AV31瓣膜。

术中并发症管理

在本病例中，患者存在频繁的早搏现象，这在TAVR手术中需要特别注意，因为早搏可能导致心脏电生理稳定性降低，从而增加术中心律失常的风险。因此，手术过程中导丝操作应尽量减少对心脏的机械刺激，以降低心律失常的风险。此外，患者的心室尺寸偏大，可能增加心室壁切割的风险，在手术中需要特别关注。

术后压差

一般认为，TAVR术后将压差控制在10mmHg以内即可。但在本病例中，李妍教授团队凭借精湛的技艺，将术后的压差控制在3mmHg左右，以确保瓣膜在最理想的位置释放，使患者获得更长远的临床益处。

一台成功的TAVR手术，除了要关注瓣膜锚定区域，还要关注冠状动脉风险，心室大小、流出道内径、传导阻滞风险和外周血管条件，要求团队医生具备冠状动脉、结构、电生理和外周血管处理经验。除此之外，还要关注患者卒中风险、肝肾功能等方面。这对介入医生提出了更高的要求与挑战。

本台手术中，李妍教授团队在术前对患者进行了充分的评估，在结合患者意愿与此前治疗效果的基础上，秉持严谨的态度，决定开展TAVR手术，充分彰显了其“以患者为中心”和“专业严谨”的精神；术中有条不紊，精准有道，借助手术直播充分展示了唐都医院结构性心脏病诊疗团队在TAVR手术领域的成熟技巧与应付复杂病变类型的诊疗能力。

同时，作为TAVR专场的首台直播，手术的成功无疑为整个专场，乃至整个NWCC2024赢得“满堂彩”！

关于NWCC2024的故事仍在继续……

在接下来的日程中，NWCC2024将继续以“新意”和“心意”，以及新颖独特的方式，刷新临床医生对心血管疾病的认知。更多精彩，我们拭目以待！

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