印尼ISICAM2024丨鄢华院长、宋丹教授团队攻破复杂冠脉钙化的壁垒——娴熟演绎PCI中国方案

患者为52岁男性，冠状动脉左主干（LM）合并三支血管病变，其中右冠状动脉（RCA）为弥漫性病变，左冠状动脉前降支（LAD）和回旋支（LCX）血管开口病变、严重狭窄病变伴严重钙化。患者于入院前2周在当地医院进行RCA介入治疗，植入2枚药物洗脱支架（DES）。本次PCI手术在VA-ECMO辅助，并借助光学相干断层成像（OCT）指导下完成。由于OCT检查发现LAD和LCX病变钙化均较严重且多处环形钙化，多处钙化斑块厚度＞2mm，首先进行冠状动脉旋磨（RA）联合冠状动脉血管内碎石术（IVL）预处理。随后，在与现场印尼、日本、法国等国际专家进行充分沟通交流后，鄢华教授团队综合评估患者钙化预处理情况，为患者制定了前三叉病变Provisional双支架介入治疗策略，术中对LCX近段病变进行药物涂层球囊（DCB）PTCA治疗。整个手术过程行云流水，术者团队在克服严重钙化病变的层层壁垒后，最终取得手术成功，术后OCT评估介入治疗效果满意。

本次手术的成功演示，充分展示了武汉亚洲心脏病医院心内科团队在手术中的精湛技术和高度协作精神，以及在国际会议上的强大自信和深厚实力，为全球介入心脏病的治疗提供来自我们中国的智慧和方案的同时，有力地推动了我国心血管医学成果在世界范围内的交流与共享，促进了全球心血管介入治疗技术的多元化发展与进步。

病例简介

患者为52岁男性，主诉“胸痛2年，加重10天”。

现病史：患者反复发作胸痛10年，位于心前区，活动后加重，休息数分钟缓解，2周前病情加重，于当地医院行冠状动脉造影（CAG）检查提示冠状动脉LM合并三支血管病变，分别为RCA弥漫性、次全闭塞病变，LAD和LCX开口至近中段严重狭窄＞95%伴严重钙化病变。术中对RCA进行介入治疗，植入2枚药物洗脱支架（DES），分别为2.75mm*23mm和3.5mm*26mm。本次为处理LAD和LCX的病变入院。

既往史：高血压病、血脂异常、吸烟和超重，余无特殊。

辅助检查：实验室检查cTnI 1.245 ng/ml（0~0.03），NT-proBNP 1879 pg/ml（0~125）。ECG提示窦性心律，未见ST-T改变；ECHO超声提示LVd 5.7 cm，LVEF 40%。

入院主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），心功能Killip II级；高血压病；血脂异常。

图1~4 当地医院CAG检查影像

手术难度评估

患者基本情况：冠脉血运重建临床指征为NSTEMI诊断明确，危险分层为高危，LAD和LCX95%狭窄伴重度钙化。

血管造影结果：（1） LM分叉病变，病变分型1,1,1（Medina分型）；（2） LAD和LCX开口和近段严重狭窄伴极重度钙化，LAD中段分叉病变。

复杂性评估（基于左主干病变复杂标准）：评价标准为患者主要标准+任意2个次要标准均符合＝复杂病变。主要标准符合侧支病变＞70%狭窄和/或侧支病变长度＞10 mm；次要标合符合两项，包括重度钙化和主要血管病变长度＞25mm。

解剖学和手术风险评估：Syntax评分34分（＞33分）；STS评分2.5%（＜4%，外科手术为低手术风险）。

综合判断：患者冠脉病变复杂，解剖学特征与临床特征（LVEF降低）提示高风险，符合CABG优先适应证，但患者52岁，较年轻，且一期已完成RCA血运重建植入了两枚支架，可以考虑介入治疗（PCI），鉴于术中循环崩溃风险高，PCI手术需要在VA-ECMO辅助下完成。 

手术过程

术前冠脉造影：LAD、LCX开口病变、严重狭窄95%、极重度钙化病变，LAD中段钙化分叉病变，RCA近中段介入治疗术后，PL血管残余狭窄未处理、血供不理想（动图1）。

手术入路：选择经桡动脉入路，通过7Fr EBU 3.75指引导管提供良好的支撑力，同时选择OCT评估LM分叉病变的复杂性和钙化情况，指导术中操作。

手术开始，先通过经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）进行LAD预扩张，解决OCT导管通过性以及血流受限的问题。在回撤OCT的过程中，可见LAD钙化非常严重，多处钙化厚度＞2mm，且中段、近段可见较大钙化小节突入血管腔内，LAD中段、近段均可见360°环形钙化（动图3）。由于狭窄严重，血流差，再次2.0mm NC球囊，18atm扩张，扩张后血流稍改善（图2）。

首先处理LCX时，由于钙化严重且血管走形角度较大导致OCT导管不能通过，ROTAPRO旋磨预处理（1.5mm burr），转速由18万rpm提升至20万rpm后成功通过病变（动图4）。 

之后处理LAD并进行ROTAPRO旋磨（Rotapro，1.5mm burr）。1.5mm burr首次旋磨预处理，复测OCT可见管腔较前扩大，钙化病变厚度仍＞2mm，钙化环未见裂隙，升级为1.75mm burr，以18万rpm转速起始并于20万rpm通过病变后，再缓慢降至16万rpm进行管腔修饰（动图5）。OCT 复测可见管腔明显改善，钙化斑块变薄并见钙化环断裂（动图6）。

在OCT影像指引下在LAD中段和近段用3.5mm Shock Wave冲击波球囊充分解决钙化病变，可见冲击波球囊预处理后充分的斑块裂隙（动图7）；同样也在LCX进行了3.25mm Shock Wave预处理。在与现场专家进行充分沟通讨论后，综合考虑患者冠脉钙化病变处理后的情况，例如预处理后产生的管径扩大，斑块裂隙等问题，在LAD中段至LM开口放置支架，LCX近段病变行DCB PTCA。最终患者冠脉介入治疗效果满意（动图8），手术取得成功。

动图3：LAD-D1叉口病变节段 OCT回撤可见钙化小结，多处360°环形钙化；动图4：1.5mm ROTAPRO旋磨LCX，成功通过钙化病变；动图5:旋磨升级至1.75mm ROTAPRO旋磨LAD

动图6：LAD OCT回撤可见管腔明显改善、仅有小钙化环断裂；动图7：LAD IVL；动图8：PCI术后冠脉血流通畅  

手术讨论

对于LM病变，是选择PCI还是CABG一直都是争论探讨的焦点，鄢华教授提到该患者为52岁男性、相对年轻，RCA已植入2枚支架（提供部分血供支持），而且患者家属对于外科手术比较排斥，因此，在综合评估后尤其考虑到患者年龄，推迟其行CABG的手术时间，为患者选择PCI手术。 

在PCI治疗选择上，优先推荐Provisional双支架介入治疗策略，边支给予DCB PTCA治疗；若术中需要进行双支架，结合ESC最新指南推荐，LM末端真性分叉病变首选DK-Crush（双对吻挤压技术）术式治疗。对该患者而言，冠脉钙化较严重、钙化厚度＞2mm，ROTAPRO旋磨由1.5mm升级至1.75mm，且LAD和LCX均进行了IVL，在OCT 回撤过程中可见钙化环断裂，鉴于患者病例特点，综合考虑后为其制定策略，即LAD至LM植入支架，LCX行DCB PTCA。值得一提的是，DCB在有效预防靶病变再狭窄的同时极大保护了边支血管，提高了分叉病变的成功率及安全性；而且，DCB最大限度保留了血管分叉处的原有解剖结构，简化了术式，同时也能保证患者PCI即刻及远期好的治疗效果。

对于复杂冠脉病变的血管内成像选择上，血管内超声（IVUS）或OCT都发挥了极其重要的作用。鄢华教授强调，一般我们倾向选择IVUS辅助进行LM分叉病变的复杂PCI手术，但该患者钙化较严重，OCT提供了极高的分辨率，使术者能够更清晰地观察到斑块特性如钙化（厚度），尤其适用于评估细微结构和支架的膨胀、贴壁等情况；而且，OCT还提供了准确的血管直径和病变长度测量；以及血管壁组织学特征的信息，有助于更全面地了解病变性质，如斑块组织类型、血栓、并发症发现等信息。 

总结

在此次具有重要意义的手术中，鄢华教授及其团队凭借卓越的操作技巧以及对各环节的精准把控，手术最终取得了圆满成功。这一成果赢得了ISICAM 2024大会主持人Doni Firman教授与 Rosli Mohd Ali教授的共同认可与高度赞誉。他们对中国专家在心血管介入领域所呈现出的高效且极具创新性的解决方案表达了一致认可和高度赞扬。

这场成功的手术演示无疑是武汉亚洲心脏病医院心内科团队精湛技艺与专业实力的生动体现。团队在手术过程中，无论是对复杂病变的精准判断、治疗策略的合理制定，还是具体操作手法的娴熟运用，均展现出了极高的水准。这不仅为患者带来了良好的治疗效果，更为重要的是，在国际舞台上向世界全方位地展示了中国在心血管介入领域所具备的先进技术水平以及独特的创新方案。据了解，目前，有9名来自印度尼西亚的学员正在武汉亚洲心脏病医院接受冠状动脉介入诊疗技术和电生理技术的培训。

长期以来，中国医疗团队在心血管介入领域始终坚持不懈地开展深入研究与大量实践。通过不断探索与积累，在全球心血管介入领域已经收获了令人瞩目的卓越成就。如今，中国在该领域所形成的新思路与新方法，正逐渐成为全球心血管疾病治疗领域的重要参考与借鉴范例，为全球范围内心血管疾病的有效治疗贡献着不可或缺的中国智慧与力量，有力地推动着全球心血管医学事业的进步与发展。

专家简介 

鄢华 教授

武汉亚洲心脏病医院

职务：院长 科教处主任，冠心病病区主任，医学博士，教授，主任医师，硕士生导师，美国斯坦福大学医学中心访问学者，荣获第五届医学界泰山奖医疗管理奖、湖北省楚天英才计划医疗卫生人才，湖北省优秀医师，武汉市中青年医学骨干人才，武汉市人民政府博士资助人选。

担任中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会副主委、中国女医师协会心脏与血管专业委员会常务委员、中国非公立医疗机构协会慢性病管理分会常务委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会副主委、中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学学组委员、湖北省医院协会民营医院分会主任委员、湖北省医学会心血管病学分会常务委员、湖北省医师协会第四届理事会常务理事、湖北省高血压达标中心联盟副主委、武汉市医学会第十八届理事会常务理事、武汉医院协会第三届理事会副会长、武汉医院协会慢病管理专委会主任委员、武汉医师协会第四届理事会副会长，武汉市心血管内科质量控制中心副主委。《CCI中文版》副主编及《中国心血管杂志》编委，《中国介入心脏病学杂志》编委，《中华脑血管病杂志》编委，《临床内科杂志》编委 。 

主持国家级、省市级科研项目6项，参与编撰心血管指南及专家共识10余篇。主编《心血管临床精彩病例荟萃》《心内科精彩病例荟萃》，主译《冠状动脉内超声》，参编（参译）论著10余部，发明专利6项，在国内外重要期刊发表学术论文80余篇。

专家简介 

宋丹 教授

武汉亚洲心脏病医院

武汉亚洲心脏病医院心内科主任 介入中中心主任 从事心血管内科和心脏介入治疗工作近40年，专长于各种危重、疑难急症心脏病的诊治和急救，冠心病、结构性心脏病、大血管及周围血管等疾病的介入诊疗技术，擅长左主干病变、慢性闭塞(CTO)病变、分叉病变、重度钙化病变等复杂高危冠脉病变的介入治疗。参与《胸痛中心建设-中国ACS规范化诊治必由之路》主编、《心内科精彩病历荟萃》副主编。任中华医学会心血管分会冠心病动脉粥样硬化组委员，中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会常务委员，武汉医师协会心血管医师分会副主任委员，武汉医师协会理事会理事，武汉医学会第十九届心血管病学分会第一届冠心病学组委员，全国心血管疾病介入诊疗技术培训基地(冠心病介入)导师，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(2020CTOCC)会员，湖北省医学会医疗事故鉴定委员会专家。

 

专家简介 

徐承义 教授

武汉亚洲心脏病医院

主任医师，心内科重症监护室（CCU）主任，武汉科技大学副教授，硕士研究生导师。亚太结构青年俱乐部银金会员，武汉医师协会青年医师分会常务理事，武汉医师协会武汉心血管病分会青年委员，武汉医院管理协会结构性心脏专委会委员，CCI杂志编委，中国介入心脏病杂志青年编委。曾于日本东海大学附属医院、法国波尔多大学附属HAUTLEVEQUE心脏病医院进修学习冠心病以及结构性心脏病介入治疗(TAVR、Mitraclip等)。从事心血管内科临床工作近20年，擅长复杂冠心病以及结构性心脏病介入治疗。

 

专家简介 

王炜 教授

武汉亚洲心脏病医院

病区主任 从事心血管专业 19年，擅长冠心病、瓣膜病、房颤、高血压病、心肌病、心力衰竭以及心内科急危重症诊断与治疗。专业方向为冠心病、结构性心脏病微创介入治疗。其中从事冠脉介入诊疗十余年，完成冠心病介入诊治10000余例，冠脉介入治疗年手术量900余例，熟练掌握冠脉旋磨及腔内影像学功能学检查；精通叉口、钙化、闭塞等复杂冠脉病变介入治疗，瓣膜病微创介入治疗及左心耳封堵术。曾赴新加坡国立大学心脏中心学习，多次参加国际国内学术交流，参与多项临床研究，参编心血管书籍三部，发表论文多篇。