与时俱进｜新疆克州人民医院完成高难度MitraClip-TEER手术

患者：女，69岁，维吾尔族，41kg。

主诉：间断心慌、胸闷、气短2年，加重2个月。

现病史：患者 “慢性支气管炎”病史两年。曾于2023年就诊于新疆克州人民医院，诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重，完善心脏B超提示：左心房增大，二尖瓣关闭不全（中-重度），主动脉硬化主动脉瓣钙化并少量反流，肺动脉压增高（轻度），左室舒张功能减退。2个月前患者不适症状再次发作，就诊于他院，诊断为“急性心力衰竭”，给予利尿、扩管等对症处理，完善相关检查提示二尖瓣关闭不全，转往新疆克州人民医院进一步治疗，门诊以“心脏瓣膜病”为诊断收住心血管内科。

1.心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全（重度）

2.心律失常：长程持续性心房颤动

3.慢性心力衰竭：心功能Ⅲ-Ⅳ级

4.慢性阻塞性肺疾病

1. LA前后径56mm；左室收缩期末径34mm；左室舒张期末径49mm；LVEF：57%；肺动脉压58mmHg。

2. 重度二尖瓣反流，反流机制：1区主要为原发性反流（DMR）；同时房颤引起瓣环扩大，二尖瓣对合高度不足，合并2区房性功能性反流（AFMR）。

3. 反流主要位于2区及1区。1区二尖瓣前后叶均有脱垂并累及交界，前后瓣叶运动超过瓣环平面，后叶脱垂更为显著，并可见后叶二尖瓣环分离（MAD）。测量后叶脱垂宽度近22mm，脱垂高度10mm。瓣叶整体冗长，呈“Barlow”样改变。2区可见二尖瓣前后径明显增大，测量可达40mm。收缩末期前后瓣叶对合近乎平行，无对合高度，后叶隆起，瓣体轻微脱入左心房。

4. 左房显著增大，房间隔可穿刺高度53mm，瓣口面积6.79cm²，跨瓣压差5mmHg，压差过高考虑为重度二尖瓣反流引起。

1. CASE二尖瓣反流为混合型二尖瓣反流，DMR和AFMR，且脱垂程度严重，瓣环径扩张明显。手术难度极高，考虑到需要抓捕脱垂瓣叶，房间隔穿刺位点应达到4cm及以上，保证良好的抓捕高度。 

2. CASE合并房性机制，对合高度不足，且1区前后叶均有脱垂。在夹持过程中，可能夹持器头端需越过瓣环平面才能进行成功抓捕，夹持过程应密切关注瓣叶张力情况，及时释放前后叶张力，避免引起瓣叶撕裂等情况。

3. CASE瓣口面积虽然充裕，但术前压差已近可接受阈值。脱垂与反流束较宽，预期两把夹持器完全解决反流。综合分析决定，先于2偏1区利用XTR进行夹持，限制脱垂幅度，最大程度降低二尖瓣反流，视残余反流、压差和二尖瓣夹稳定程度，决定补充第二枚二尖瓣夹的型号。

术前苟中山主任带领新疆克州人民医院超声老师，再次对患者二尖瓣情况进行了TEE检查，进一步明确了二尖瓣反流情况。术中许天宝主任在张海锋主任指导下首先进行房间隔穿刺，通过反复调整穿刺位点，在房间隔偏后距离二尖瓣瓣环4.08cm的位置进行了房间隔穿刺。置换可操控导引导管（SGC）后，送入第一枚XTR二尖瓣夹输送系统。

在完成“骑跨”后，通过旋转“M”旋钮，使XTR二尖瓣夹从肺静脉避开华法林嵴部，到达二尖瓣正上方。验证弹道后，发现存在“主动脉拥抱”，随利用“+”号旋钮解除“Huge”。打开二尖瓣夹，调整二尖瓣夹方向和交界区瓣叶对合缘垂直。多次弹道测试后，验证二尖瓣夹弹道准确，最终将二尖瓣夹定位至2偏1区下左心室。成功捕捞前后叶，夹持关闭过程中，仔细评估瓣叶张力，不断释放过高张力，安全进行夹闭，夹持后反流充分降低。二尖瓣夹外侧仍残余轻中度反流及瓣叶脱垂。经过仔细评估瓣叶夹持过程，确认二尖瓣夹持稳定，达到释放标准。控制心率后，二尖瓣跨瓣压差4mmHg，仔细评估外侧反流和瓣叶脱垂情况，并考虑第一枚二尖瓣夹的稳定性。经过在场专家讨论，决定在外侧补放一枚二尖瓣夹。

观察第一枚二尖瓣夹外侧心室结构较小，腱索结构复杂，XTR夹子容易触碰心室组织，容易发生腱索缠绕和触发心律失常，决定第二枚夹子选用NTR以更好的处理残余反流及脱垂，让修复效果更加持久。释放第一枚XTR后，在SGC系统内，再次送入NTR-CDS系统。经过打弯及弹道和Orientation调整测试后，在第一枚夹子外侧，二尖瓣1区位置进行了夹持。夹持后患者二尖瓣反流充分降低至1+；双孔组织桥稳定；肺静脉频谱改善；跨瓣压差5mmHg；夹持器稳定。最终成功释放二尖瓣夹，手术安全结束，手术效果超出预期。