与时俱进|新疆克州人民医院完成高难度MitraClip-TEER手术
近日,新疆克州人民医院心血管内科许天宝主任团队联合院内超声科、麻醉科和手术室团队,在江苏省援疆专家张海锋教授和苟中山教授的指导下,成功为一例69岁,体重仅41Kg女性患者成功实施了经导管二尖瓣钳夹MitraClip手术。
该例患者体型瘦弱、高龄;同时合并房颤、心衰。经食道超声检查患者二尖瓣解剖结构及病变复杂,前后叶脱垂宽度较宽,术前二尖瓣压差高。患者外科手术高危,经过许天宝主任团队和张海锋教授团队MDT会诊后认为该患者符合二尖瓣钳夹术手术适应证。术中专家团队攻坚克难、精益求精,最终手术取得圆满成功。该例手术的开展,标志着新疆克州人民医院在结构性心脏病二尖瓣反流的诊疗上迈上了新台阶,二尖瓣钳夹新疗法为南疆百姓带来“心”希望。
患者情况
患者:女,69岁,维吾尔族,41kg。
主诉:间断心慌、胸闷、气短2年,加重2个月。
现病史:患者 “慢性支气管炎”病史两年。曾于2023年就诊于新疆克州人民医院,诊断为:慢性阻塞性肺疾病急性加重,完善心脏B超提示:左心房增大,二尖瓣关闭不全(中-重度),主动脉硬化主动脉瓣钙化并少量反流,肺动脉压增高(轻度),左室舒张功能减退。2个月前患者不适症状再次发作,就诊于他院,诊断为“急性心力衰竭”,给予利尿、扩管等对症处理,完善相关检查提示二尖瓣关闭不全,转往新疆克州人民医院进一步治疗,门诊以“心脏瓣膜病”为诊断收住心血管内科。
入院诊断
1.心脏瓣膜病:二尖瓣关闭不全(重度)
2.心律失常:长程持续性心房颤动
3.慢性心力衰竭:心功能Ⅲ-Ⅳ级
4.慢性阻塞性肺疾病
术前超声检查
1. LA前后径56mm;左室收缩期末径34mm;左室舒张期末径49mm;LVEF:57%;肺动脉压58mmHg。
2. 重度二尖瓣反流,反流机制:1区主要为原发性反流(DMR);同时房颤引起瓣环扩大,二尖瓣对合高度不足,合并2区房性功能性反流(AFMR)。
3. 反流主要位于2区及1区。1区二尖瓣前后叶均有脱垂并累及交界,前后瓣叶运动超过瓣环平面,后叶脱垂更为显著,并可见后叶二尖瓣环分离(MAD)。测量后叶脱垂宽度近22mm,脱垂高度10mm。瓣叶整体冗长,呈“Barlow”样改变。2区可见二尖瓣前后径明显增大,测量可达40mm。收缩末期前后瓣叶对合近乎平行,无对合高度,后叶隆起,瓣体轻微脱入左心房。
4. 左房显著增大,房间隔可穿刺高度53mm,瓣口面积6.79cm2,跨瓣压差5mmHg,压差过高考虑为重度二尖瓣反流引起。
TEER手术难点及策略
1. CASE二尖瓣反流为混合型二尖瓣反流,DMR和AFMR,且脱垂程度严重,瓣环径扩张明显。手术难度极高,考虑到需要抓捕脱垂瓣叶,房间隔穿刺位点应达到4cm及以上,保证良好的抓捕高度。
2. CASE合并房性机制,对合高度不足,且1区前后叶均有脱垂。在夹持过程中,可能夹持器头端需越过瓣环平面才能进行成功抓捕,夹持过程应密切关注瓣叶张力情况,及时释放前后叶张力,避免引起瓣叶撕裂等情况。
3. CASE瓣口面积虽然充裕,但术前压差已近可接受阈值。脱垂与反流束较宽,预期两把夹持器完全解决反流。综合分析决定,先于2偏1区利用XTR进行夹持,限制脱垂幅度,最大程度降低二尖瓣反流,视残余反流、压差和二尖瓣夹稳定程度,决定补充第二枚二尖瓣夹的型号。
手术过程
术前苟中山主任带领新疆克州人民医院超声老师,再次对患者二尖瓣情况进行了TEE检查,进一步明确了二尖瓣反流情况。术中许天宝主任在张海锋主任指导下首先进行房间隔穿刺,通过反复调整穿刺位点,在房间隔偏后距离二尖瓣瓣环4.08cm的位置进行了房间隔穿刺。置换可操控导引导管(SGC)后,送入第一枚XTR二尖瓣夹输送系统。
在完成“骑跨”后,通过旋转“M”旋钮,使XTR二尖瓣夹从肺静脉避开华法林嵴部,到达二尖瓣正上方。验证弹道后,发现存在“主动脉拥抱”,随利用“+”号旋钮解除“Huge”。打开二尖瓣夹,调整二尖瓣夹方向和交界区瓣叶对合缘垂直。多次弹道测试后,验证二尖瓣夹弹道准确,最终将二尖瓣夹定位至2偏1区下左心室。成功捕捞前后叶,夹持关闭过程中,仔细评估瓣叶张力,不断释放过高张力,安全进行夹闭,夹持后反流充分降低。二尖瓣夹外侧仍残余轻中度反流及瓣叶脱垂。经过仔细评估瓣叶夹持过程,确认二尖瓣夹持稳定,达到释放标准。控制心率后,二尖瓣跨瓣压差4mmHg,仔细评估外侧反流和瓣叶脱垂情况,并考虑第一枚二尖瓣夹的稳定性。经过在场专家讨论,决定在外侧补放一枚二尖瓣夹。
观察第一枚二尖瓣夹外侧心室结构较小,腱索结构复杂,XTR夹子容易触碰心室组织,容易发生腱索缠绕和触发心律失常,决定第二枚夹子选用NTR以更好的处理残余反流及脱垂,让修复效果更加持久。释放第一枚XTR后,在SGC系统内,再次送入NTR-CDS系统。经过打弯及弹道和Orientation调整测试后,在第一枚夹子外侧,二尖瓣1区位置进行了夹持。夹持后患者二尖瓣反流充分降低至1+;双孔组织桥稳定;肺静脉频谱改善;跨瓣压差5mmHg;夹持器稳定。最终成功释放二尖瓣夹,手术安全结束,手术效果超出预期。
术前Bicomm切面
术前Bicomm切面彩色血流
1区X-PLAN切面
2区X-PLAN切面
术前3D enface切面
3D enface 彩色血流
房间隔成功穿刺
穿刺高度确认
SGC成功进入左房
XTR初定位
2偏1区捕捞及夹持
缓慢关紧夹臂
最终夹持效果
组织桥稳定
术后肺静脉频谱
术后跨瓣压差
二尖瓣关闭不全(Mitral Regurgitation,简称MR)是老年人群中常见的一种心脏病。在这种疾病中,心脏的二尖瓣无法正常关闭,导致血液从心脏的左心室向左心房倒流。随着年龄的增长,MR的发病率也在增加,如果不及时治疗,可能会引发一系列严重的并发症,如心力衰竭、心律失常、甚至死亡。
传统上,治疗MR的主要方式是通过开胸手术进行瓣膜修复或置换。然而,许多患者因为年龄或其他合并症无法承受这样的大手术。为此,近年来出现了一种名为“经导管二尖瓣修复术(Transcatheter Edge-to-Edge Repair,TEER)”的微创手术,成为了许多高危患者的新选择。TEER不需要开胸,也不需要心脏停跳,因此手术的风险和恢复时间比传统的瓣膜置换手术要小得多。对于那些因为年纪大或健康状况不佳而无法进行开胸手术的患者,TEER提供了一种有效的替代选择。TEER手术通常只需要几天的住院时间,患者恢复速度快,且并发症风险较低。TEER可以显著减轻MR症状,使患者能够恢复正常的日常活动。
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