学术分享丨马长生教授：房颤节律控制药物与导管消融选择

导语：首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授以“房颤节律控制药物与导管消融选择”为题带来了精彩的学术报告。

房颤进入NOAC/节律控制/综合管理时代

1785年，英国医生William Withering首次用洋地黄治疗房颤，他发现患者用药后，脉搏变得"more full and more regular"。20世纪初，荷兰Karel Wenckebach首次报道应用奎尼丁转复房颤。

AFFIRM研究

4060例≥1个卒中危险因素的房颤患者，平均69.7y，FU 3.5y。节律控制组2/3服用胺碘酮，38%交叉至室率控制组。5年窦律维持率∶节律组 63%，室律组35%。

RACE研究

RCT，522例CAF（中位时间1年）电复律后，随访2.3年。节律组起始索他洛尔，复发后更换为胺碘酮。窦律维持率∶节律组39% vs.室率组10%。

AF-CHF研究

房颤合并CHF（EF<35%）1376例，随访37个月。12个月时82%使用胺碘酮，4年时房颤率27% vs.70%。节律组21%交叉至室率组，室率组10%交叉至节律组。

房颤患者维持窦律与低死亡风险相关AFFIRM研究事后分析

AAD维持窦律效果有限，且不良反应发生率高。AFFIRM研究未能明确说明节律与室率控制孰优孰劣。采用不良反应较小的手段维持窦律可能获益。

节律控制与5年后低死亡率相关Quebec地区65岁以上房颤队列（1999-2007）

26130例AF住院患者，节律控制（n=6402）vs室率控制（n=19728）。FU 3.1y死亡率∶节律控制48.3%；室率控制50.1%。前4年生存率相近，第5/8年节律控制略优于室率控制。

节律控制与低栓塞风险相关Quebec地区65岁以上房颤队列（1999-2007）

节律控制组16325例患者，室率控制组41193例患者。平均随访2.8年，两组栓治疗率近似。

节律控制与HFpEF房颤死亡风险降低相关GWTG-HF队列，2008-2014

15628例65岁以上HFpEF合并AF患者。1857例节律控制，13825例室率控制，FU 1年。

早期节律控制改善房颤患者预后EAST-AFNET4研究

2789例合并危险因素的新诊断AF（确诊≤1年，中位诊断时间36d），26.7%CAF，30%无症状。平均FU 5.1y，因证明了有效性提前终止研究。

EAST-AFNET4节律组干预

每周2次单导心电监测，2年窦律∶节律组82% vs.室率组60%。未报告2年后预情况及窦律维持率，失访率较高（9.0%，6.6%）。

EAST-AFNET4与AFFIRM区别

早期节律控制与房颤预后改善相关韩国健保数据库，2011-2015

22635例AF患者，FU2.1年，70%诊断后1年内接受治疗。早期节律控制与不良结局风险较低相关；在房颤超过1年才结束治疗的患者中没有发现这种关联。

节律控制与房颤患者痴呆减少相关台湾健保数据库

3382例65岁以上房颤，平均76岁，FU 4.9±3.8年。414例痴呆，节律控制组发生率更低，特别是在应用阿司匹林患者中。

早期节律控制改善房颤合并心衰预后EAST-AFNET4亚组分析

798例AF合并HF，平均FU 5.1y。HFpEF， HFmEF， HFrEF分别为55%，28.5%及16.5%。HF类型不改变早期节律控制获益。

2020ESC房颤指南抗心律失常药物推荐

部分AAD增加房颤患者全因死亡

丙吡胺、氟卡尼、普罗帕酮证据不足，无法得出结论。59项RCT，20981例房颤患者，平均随访10.2个月。

永久性房颤决奈达隆增加不良事件PALLAS研究，RCT

3236例永久性房颤合并CVD危险因素，FU 3.5m。因安全原因提前终止。

决奈达隆减少HFpEF患者心血管事件ATHENA研究事后分析

4628例PAF/PeAF， HFpEF和HFmrEF 平均73y，FU 21m。决奈达隆与主要终点风险降低有关 （HR 0.76（0.69-0.84）），不同HF状态之间差异不显著。

导管消融未改善房颤预后CABANA研究

RCT，2204例房颤，平均年龄68岁，阵发房颤42%。AAD组27.5%交叉至RFCA；RFCA组9.2%未消融。需要更大规模RCT才能检出改善预后获益。

导管消融改善房颤预后

18项RCT，2286例消融 vs.2178例药物治疗。

导管消融改善心衰合并房颤预后CASTLE-AF研究

ICD/CRT-D的房颤合并心衰363例，随访37.8个月。主要终点∶全因死亡率、心衰在再住院率。局限性∶人群高度筛选，不具代表性，外推性差，未改变指南。

导管消融改善心衰合并房颤预后荟萃分析，6项RCT

3598例AF&HF患者，1112例比较RFCA与药物治疗。

导管消融改善心衰合并房颤预后CABANA研究事后分析

消融组全因死亡率下降43%（HR=0.57），且减少房颤复发。相比药物治疗，导管消融改善生存率和生活质量。

导管消融改善心衰合并房颤生活质量RAFT-AF研究，RCT

411名房颤合并心衰患者，随访5年。因未改善死亡和心衰事件提前终止研究。导管消融组6分钟步行试验，LVEF，NT-proBNP改善明显。

房颤导管消融与痴呆风险较低相关韩国健保数据库 2005-2015

9119例消融，17978例药物，平均随访52个月。导管消融与痴呆风险较低相关。

导管消融与房颤卒中脑出血降低相关韩国3项队列研究

消融组患者随访51个月。药物治疗组缺血性卒中（IS）风险显著高于导管消融组及无房颤人群，导管消融组IS风险接近无房颤人群。

房颤初始治疗导管消融优于AADEARLY-AF研究，2017-2018

303例未治疗阵发性房颤，平均房颤病史1年。大多数AAD组患者应用氟卡尼。

房颤初始治疗导管消融优于AADSTOP AF First研究

203例未接受节律控制的阵发性房颤，随访12个月。冷冻消融作为PAF节律控制的初始治疗优于药物治疗。

阵发AF导管消融作为一线治疗优于AAD荟萃分析，纳入6项RCT（2000-2020）

纳入1212例患者，609例消融，603例AAD，平均56Y。相比AAD，导管消融也减少了症状性房性心律失常（P=0.001）和住院（P<0.001），主要不良事件两组无显著差异（P=0.19）。

射频消融延迟阵发房颤进展优于AADATTEST研究

255例阵发性房颤，40%患者完成3年随访。射频消融延缓阵发房颤向持续房颤进展优于AAD。

房颤合并心衰节律控制导管消融优于AAD

房颤导管消融指南推荐

无复发因素证据等级A；有复发因素证据等级B。心动过速性心肌病Ⅰ类推荐；其他心衰患者Ⅱ类推荐。