南昌大学第二附属医院心脏瓣膜病介入治疗团队应用MitraClip™系统完成新突破-精准修复内交界脱垂

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近日,南昌大学第二附属医院心脏瓣膜病介入治疗团队龚韧教授,独立应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统(MitraClipTM),成功为一例三区后叶脱垂累及内交界的高难度二尖瓣重度反流患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复术。在心血管内科、麻醉科、介入护理团队等相关科室的密切配合下,患者的二尖瓣反流即刻由术前的4+降至1+,手术取得圆满成功。

 

此次手术的顺利开展,不仅进一步丰富了该院在二尖瓣缘对缘修复技术针对复杂解剖病例的经验积累,更体现了南昌大学第二附属医院心血管内科对实现技术新突破上的不懈追求。

术中风采

 

病例简介

患者:女,70岁。

主诉:反复胸闷气促30年,活动后加剧。胸闷加重5天入院。既往高血压3年。

心脏超声提示:左房增大 二尖瓣后瓣P3区脱垂、累及内交界并重度反流 三尖瓣轻度反流、估测轻度肺动脉高压 主动脉瓣轻度反流 左室舒张功能减退。

冠脉造影示:左主干无异常,前降支中段70%狭窄,D2近段70%狭窄,TIMI血流3级;回旋支近段斑块,TIMI血流3级;右冠中段60%狭窄,TIMI血流3级。

诊断:

1. 二尖瓣脱垂重度二尖瓣反流

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 

3. 高血压

 

术前超声评估

根据经胸超声报告提示:患者二尖瓣P3区后叶关闭时脱入左房,累及内交界,二尖瓣重度反流(MR 4+),患者LA内径约45mm,LVEDD约48mm,LVESD约30mm,EF值:67%,瓣口面积约4.56cm2

 

经食道超声精细化测量:肺静脉逆流,房间隔可穿刺高度约4cm,术前二尖瓣平均跨瓣压差1mmHg,MPR测得二尖瓣瓣口面积约5.35cm2,脱垂宽度约12mm,内交界瓣下空间有限约为15.1mm,夹持区靠内交界AML长约16.4mm、PML长约12.8mm、夹持区3区AML约19.5mm,PML约14.6mm。

 

Bicomm切面看3区脱垂累及内交界

上Color,可见反流主要来自于3区

X-Plane切面切1区未见明显异常

1区上Color,未见反流来源

X-Plane切面切2区未见明显异常

2区上Color,未见反流来源

X-Plane切面切3区可见后叶脱垂

3区上Color,可见反流来源

X-Plane切面切内交界可见脱垂

内交界上Color,可见反流来源

3D Enface 3区后叶脱向左房累及内交界

3D Enface 可见反流由后向前由内向外冲出

肺静脉逆流

房间隔可穿刺高度约4cm

术前二尖瓣平均跨瓣压差1mmHg

脱垂宽度约12mm

MPR测得瓣口面积约5.35平方厘米

内交界瓣下空间有限约15.1mm

3区前叶长度约19.5mm,后叶长度约14.6mm

靠内交界前叶长度约16.4mm,后叶长度约12.8mm

 

手术难点挑战及策略

经过术前评估,本次手术存在以下挑战:

1. 房间隔穿刺高度比较有限;

2. 累及内交界,内交界瓣下操作空间有限;

3. 内交界及3区瓣下腱索丰富易发生腱索缠绕;

4. 内交界对超声要求高。

 

术前策略:考虑房间隔高度有限,尽可能的往后穿刺获取最大穿刺高度;术前准备阶段超声与术者团队紧密沟通讨论对内交界进行精准评估,确认最佳超声角度与深度。准备选择两个夹子,考虑内交界瓣下空间有限约15.1mm,先使用一个NTR处理内交界的脱垂与反流,再于外侧补一个XTR解决残余脱垂与反流并稳固NTR

 

手术过程

患者诱导麻醉后,气管插管,自锁骨下至双下肢进行消毒,常规铺巾,建立右侧股静脉入路,在食道超声引导下进行房间隔穿刺,获得极限穿刺高度3.92cm,加肝素至5000单位,交换Super Stiff超硬导丝至左上肺静脉,使用血管鞘扩张股静脉后,沿超硬导丝送入可操控导引导管(SGC)至左房,将第一枚二尖瓣夹输送系统(CDS-NTR)送入左心房。送入夹子过程中为避免碰到左房组织完成Straddle“骑跨”,在食道超声精准引导下通过回撤SGC,提前打“M”等方式,顺利完成Straddle并将夹子打弯至二尖瓣环水平。

 

接下来在2区进行轨迹测试,使夹子的运动轨迹指向心尖。在心房侧打开夹臂调整夹臂方向指向11点半-5点半方位,与二尖瓣对合缘垂直。将夹子移动至内交界的位置,将二尖瓣夹关紧后缓慢送入左心室。在左室打开夹子重新确认Orentation。准确成功捕捞内交界脱垂及反流区域,确认瓣叶瓣尖稳定插入夹臂后,Gripper Down,观察到明显Bouncing后,关紧夹臂予以夹合,反流降至轻度,夹子内侧反流消失,夹子外侧残余少量反流。

 

考虑第一枚NTR的稳定性与外侧的少量残余反流,决定在外侧植入一枚XTR,XTR植入后两枚夹子的活动稳固,反流降至1+。术后肺静脉逆流消失,二尖瓣平均跨瓣压差1mmHg。

 

房间隔穿刺高度3.92cm

交换超硬导丝至左上肺静脉

三维下穿刺点大致位于2点半方位

将SGC沿超硬导丝穿房间隔送入左房

送入夹子(CDS0601-NTR)至左房

夹子(CDS0601-NTR)并打弯至二尖瓣环水平

在2区进行轨迹测试

在左房进行Orentation调整为11点半5点半左右

将夹子移动至内交界后关紧送入左室

送入左室后打开夹子重新确认Orentation

捕捞瓣叶,确定瓣叶瓣尖稳定插入夹臂后,Gripper Down

Gripper Down后Bouncing明显

关紧夹子后上彩,反流降至轻度,内侧反流消失

XTR在2区进行轨迹测试

左房调整Orentation与第一枚夹子平行

进入瓣下捕捞瓣叶,Griper Down后Bouncing明显

XTR解脱后,XTR中间有轻度反流

DSA下可见两枚夹子活动稳固

术后肺静脉逆流消失

植入两枚夹子后二尖瓣平均跨瓣压差1mmHg

 

 

团队介绍

 

南昌大学第二附属医院心血管内科,拥有教育部心血管介入治疗与器械研究工程中心、江西省心脏血管疾病技术工程中心,江西省心血管疾病重点实验室等平台,荣获中国胸痛中心、全国首批胸痛中心示范中心、首批中国康复中心、心脏瓣膜病介入中心认证单位及国家卫健委及中国医师协会心血管介入(冠心病)培训基地,是江西省胸痛中心联盟、江西省研究型医院学会胸痛分会挂靠单位,2018年成为江西省胸痛中心建设牵头单位,2019年由中国胸痛中心总部授权登录中国胸痛中心质控管理平台,负责全省胸痛中心质控工作。冠心病亚专科技术力量雄厚,冠心病亚专科及瓣膜介入手术总例数及复杂程度全省名列前茅、国内前列,其中急性ST段抬高型心肌梗死均次费用连续多年全省最低。近年来,冠心病病区每年完成冠状动脉支架植入术近3000例(其中急性心肌梗死近1000例),复杂瓣膜手术200多例(包括经导管主动脉瓣植入术、二尖瓣缘对缘钳夹术、三尖瓣钳夹术、经皮肺动脉瓣瓣植入术),CAG术10000余例。

 

南昌大学第二附属医院心血管内科心脏瓣膜团队,联合心脏大血管外科、麻醉科、手术室、超声医学科等多个学科组成多学科团队,整合了多个部门精英骨干,聚焦经导管心脏瓣膜病介入治疗,制定了精细的术前筛查、手术计划,术中精诚合作,术后精细管理,为每一位心脏瓣膜疾病患者提供最优化的治疗方案。专科国内较早、省内率先开展经导管主动脉瓣植入术、经皮肺动脉瓣瓣植入术,省内率先开展二尖瓣缘对缘钳夹术、三尖瓣钳夹术、超声引导经心尖梗阻性肥厚型心肌病室间隔射频消融术及无保护左主干病变、钙化病变、慢性闭塞病变、分叉病变、弥漫病变、扭曲病变等复杂冠脉病变冠脉介入治疗,取得了良好的社会反响。

 

 

 

 

结语

MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统,是首款获准上市的,也是国内唯一一款获得DMR和FMR两种适应证批准的基于导管的二尖瓣反流治疗器械,对于二尖瓣关闭不全的治疗有了新的选择: 经导管二尖瓣钳夹术(MitraClip™)仅需穿刺股静脉,经房间隔进入左心房、左心室,运用特制的二尖瓣夹合器夹于二尖瓣前后叶,从而改善二尖瓣反流。

 

MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严重受损、全身情况较差的高危患者。MitraClip™器械从2003年起用于临床患者,积累了超20年的研发和临床使用经验,该器械于2008年3月获得了DMR(原发性/器质性二尖瓣反流)和FMR(继发性/功能性二尖瓣反流)适应证的CE认证,并于2013年10月以及2019年3月分别获得FDA对DMR和FMR适应证的批准。于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准,2021年四月获得FMR的适应症。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准。全球有超过20万名患者接受了MitraClip™手术。

 

 

专家简介

吴延庆  教授

南昌大学第二附属医院

南昌大学第二附属医院心血管内科 主任医师

二级教授,医学博士 硕士生/博士生及博士后导师

江西省心血管病医疗中心主任,江西省心血管病质控中心主任,江西省心脏血管工程技术研究中心副主任,美国德州医学中心访问学者。获多项国家级人才和省部级人才,入选2021中国心血管内科专家50强(全国第23名)(中国科学院《互联网周刊》、eNet研究院、德本咨询),第六届医学家峰会“十大医学影响力专家”,白求恩精神践行者(白求恩精神研究会医学科技创新分会)等荣誉称号。

美国心血管造影和介入学会(SCAI)专家会员,中国医师协会心血管内科分会常委兼基层学组副组长,国家心血管病专业质控中心专家委员会冠心病专家工作组专家,中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化和冠心病组委员,中国生物医学工程学会介入医学分会副主委,中国房颤中心联盟副主席,中国医疗保健国际交流促进心血管病分会常委,中国医师协会心血管病介入培训基地导师,江西省医学会心血管病学分会主任委员,《中国心血管病研究》常务编委,《中国介入心脏学杂志》编委,《中华心血管病杂志》网络版编委,《中华心脏与心律电子杂志》审稿专家,国家自然科学基金评审专家。

主要从事心血管疾病临床与基础研究,尤其擅长心血管病介入治疗。在省内率先开展经皮主动脉瓣置换术、经皮二尖瓣钳夹术、肺动脉瓣植入术、三尖瓣修复术,心血管疾病干细胞治疗及复杂冠脉介入治疗等新技术。主持及完成国家级课题7项,省、厅级研究项目24项。获省级一等奖1项、二等奖2项、三等奖4项,厅级奖7项。专利4部,担任4部学术专著主编,撰写论文100余篇,其中SCI30余篇,参与撰写指南和专家共识20余部,培养博硕生74名。

 

杨人强  教授

南昌大学第二附属医院

南昌大学第二附属医院心血管内科科主任 主任医师

医学博士,硕士生/博士生导师

江西省胸痛中心质控中心主任,“井冈学者”特聘教授,江西省“千人计划”人才,江西省青年科学家,省百千万人才,省卫生系统学术和技术带头人,省卫计委有突出贡献中青年专家,中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化学组委员,中国医促会心血管健康分会委员,全国介入培训基地冠脉介入培训导师,江西省医学会心血管病分会秘书长,江西省研究型医院学会心血管病分会主任委员。

主要研究方向为冠心病基础及临床诊治,擅长复杂冠脉介入治疗及瓣膜性心脏病介入治疗。在省内率先开展了经皮主动脉瓣置换术(自膨瓣及球扩瓣),极简式TAVR术等,人工心肺循环V-A模式支持下极高危复杂冠心病介入治疗,经皮准分子激光治疗冠脉支架再狭窄等新技术。近年主持国家十二五科技支撑计划、国家自然科学基金、江西省科技支撑重大项目等科研课题10余项。在《Nature Cardiology Review》等杂志发表学术论文八十多篇,参编专著10部,获国家专利3项,发明专利1项,获江西省自然科学二等奖等奖励7项。

 

徐劲松  教授

南昌大学第二附属医院

南昌大学第二附属医院心血管内科 主任医师

医学博士,硕士生/博士生导师

南昌大学第二附属医院心血管内科教研室副主任,江西省百千万人才人选,江西省高校中青年骨干教师,江西省卫生系统学术学科带头人培养对象,兼任中华医学会心血管病分会代谢性心脏病学组第一届委员,中国医师协会心血管病分会代谢性心肌病学组委员,江西省研究型医院学会胸痛分会副主任委员,江西省保健学会心血管病分会高血压学组副主任委员,江西省睡眠学会专业委员会理事,江西省睡眠学会心血管病专业委员会第一届常委。

长期从事心血管内科临床及科研工作,能够完成冠心病领域各种高难度手术,对心血管疑难及危重症处理具有很高的造诣,担任全国心血管疾病介入诊疗技术培训导师。主持国家自然科学基金1项,江西省自然科学基金1项,主持江西省科技支撑项目1项,发表SCI第一作者10余篇,国内核心期刊发表论文20余篇。获得江西省科技进步三等奖2项,江西省高校科技成果二等奖1项,国家专利1项。

 

龚韧  教授

南昌大学第二附属医院

南昌大学第二附属医院心血管内科 副主任医师

医学博士,留美访问学者

擅长复杂冠心病的介入治疗、瓣膜性心脏病的介入治疗

中国医学促进会青年委员、中国结构性心脏病委员会青年委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、江西省医学会心血管病分会青年委员、江西省研究型医院协会胸痛分会委员、江西省医学会心血管病分会介入学会委员、江西省医学会数字医学分会青年委员、《中国心血管病研究》杂志青年编委

2020年《急性胸痛区域协同的创新救治模式及推广应用》获得江西省科学技术进步奖三等奖

主要科研成果及奖项:主持江西省自然科学基金一项、江西省科技厅重点研发项目一项、参与国家自然科学基金3项、第一作者/通讯作者发表论文10余篇,其中SCI论文5篇。

 

 

 

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