学术分享|徐波教授：基于造影的冠脉功能学：从诊断到介入治疗规划与指导

导读：近年冠心病发病率呈逐年增加趋势，经皮冠状动脉介入治疗是冠心病诊治的重要措施，是否存在心肌缺血是决定冠心病治疗策略的关键。冠脉造影及腔内影像学技术（IVUS/OCT）仅能对病变的解剖学进行评价，但尚不能直接反映心肌缺血的程度，FFR、QFR等功能学评价方法及指标近年来进展迅速，为临床制定有效有益的治疗策略提供了依据。FFR是目前公认的有创功能学评价指标、各大指南一致推荐的评判患者是否需要进行血运重建治疗的重要参考指标。QFR是一种全新的基于冠脉造影的快速FFR计算方法，无需采用压力导丝或腺苷类微循环扩张药物，即可精准判断冠脉狭窄导致的心肌缺血程度。现已成为研究热点。既往报道FAVOR III China试验结果显示，与传统冠脉造影指导的PCI相比，采用QFR指导介入治疗策略能改善患者1年临床结果。

近日，中国医学科学院阜外医院徐波教授以“基于造影的冠脉功能学：从诊断到介入治疗规划与指导”为题带来精彩学术报告。报告中与大家分享了应用新型的冠脉生理学技术，从诊断到介入治疗的专题。其中包括经典的FAVOR II China研究，FAVOR III China研究，以及新型的QFR计算方法，还有在线PCI的几种实现方法。报告中徐波教授更是引用真实病例为我们讲解如何应用基于QFR的功能性SYNTAX评分方法，QFR 一致性方法理念，以及虚拟支架方法来为患者做血管介入手术。

 

01  FAVOR II China研究

标志性的研究就是2017年发表在JCCA上的FAVOR II China研究，它是世界上第一个在导管室实时证明QFR和FFR高度一致性，准确度达到92.7%。

 

02  FAVOR III China研究

FAVOR III China是中国冠心病的专家们，齐心协力完成的冲击顶刊的研究。研究纳入了3830个患者，最重要的设计环节就是在设计入排标准时候，即随机之前，要求术者根据造影的结果来确定意向治疗的血管，而且记录下来，在这样的基础上1:1随机为QFR指导策略，然后根据传统造影指导策略，QFR0.80。决定怎样用 QFR指导策略来进行血液重建。

 

03  主要和次要研究终点

该项研究是依据我们的目测经验来进行设计的优效性研究。与传统造影指导策略相比，即QFR的策略相比，能够减少一年的MACE，使MACE事件绝对风险下降3%，相对风险下降了35%。如果我们把围术期心梗去掉，从零点开始，具有统计学意义。次要研究终点从4.8%下降到3.1%，有36%的相对风险下降。由此可见，策略的改变是研究得到阳性结果的主要原因。

 

04  μQFR和基于血管的微血管阻力

新一代μQFR就是用一个体位就可以完成QFR的计算，显然目前现在可以算分支QFR，速度非常快，几十秒就完成心肌桥还有应力的计算 。还有AMR将来也有可能用于临床。

 

05  诊断评估和治疗规划

还有一种是用功能学衍生技术衍生的一个指标叫Pullback Pressure Gradient，又叫回撤压力梯度，即PPG,和FFR和QFR相似，目前相关研究很多。研究方法是把Pullback曲线提取出来进行分析，比如上图跳跃的曲线预示局限性病变。

 

06  从功能诊断到PCI规划和指导

依据上图从功能性诊断到PCI的规划指导，一是基于血管造影术的生理学引导PCI算法，是一个完整的基于造影功能学的流程图，主要分成三部分。一是诊断的评价和治疗的规划，二是实时在导管室PCI过程中的指导，三是Post-PCI结果和进一步的优化。流程图包含病变选择，依据是否缺血和功能学。PPG回答的是功能性的弥漫状态，涉及治疗策略，然后可以通过PPG预测结果和手术规划，包括最近比较火的虚拟支架方法。实时的过程可以提供最佳的治疗体位，支架尺寸、生理学路线图 ,支架的着陆区。术后包括测量即时生理结果， FFR和QFR,评估残余的缺血是否进一步优化，还有残余病变模式对于进一步优化的影响，以最终达到提升疗效的目的。

 

07  以QFR为基础的功能性评分

我们团队既往2019和2020发表的文章显示，第一个工具叫基于QFR生成的功能性的SYNTAX 评分，顾名思义，这个血管它有功能，缺血，就积分，如果不缺血，就积零分。所以它改变了从传统的解剖学SYNTAX 评分，转化到功能性SYNTAX 评分的应用。重点是研究中检验了大概600多例左主干和三支病变的患者，结果显示6%患者转组，从原来适用 CABG人群到适用PCI人群。也就是SYNTAX 评分能更好帮助我们进行风险分层。

 

08  QFR一致的PCI诊断评估和治疗规划

第二是提出了QFR-一致性PCI的概念，这是我们今年发布的文章，就是如果一个患者所有的血管都依据QFR治疗，叫QFR一致性处理。如果有血管不依据，比如有治疗不足，过度治疗，比如0.8和这0.80以上放上支架，小于0.80没做PCI或没看出来叫非一致性QFR。

 

09  PPG评估的诊断评估和治疗规划

三是术前的PPG，回撤压力梯度，治疗中扮演重要角色。发在SCI的一篇文章显示，PPG能展示血管的弥漫性特征。如果PPG≤0.769时候，血管弥漫性非常强。此时效果即便造影非常好，但是治疗效果不好，可以看到差不多有两倍的不良事件率的发生，提示我们要不断评价缺血和血管弥漫性。

 

10  结合PCI前PPG和PCI后QFR的诊断评估和治疗规划

另外,我们结合术前的PPG和术后QFR能很好的预测结果的价值。蓝色曲线展示术前PPG＞0.78，术后QFR＞0.80 ，这是比较好的结果。这样血管voce两年的不良事件发生率只有1.8%，如果绿色曲线是术前PPG＜0.78时候，不良事件发生率提高到2倍。所以展示出这样一组组合应用，有很好的预测性。

 

11  诊断评估和治疗规划-Pre-PCI QFR-PPG 可以预测PCI后的FFR

另外,我们还可以应用术前QFR生成的PPG来预测术后的FFR结果，这是2021年发表的一篇文章，可以看出有良好的相关性。最重要的是如果是弥漫的血管，并且没有明显跳跃，这样的血管，最终疗效，无论是影像学还是功能学效果都是最差的。

 

12  诊断评估和治疗规划-虚拟支架/残余QFR

虚拟支架的概念，即我们可以在做基线QFR的时候假装放置支架，这时生成残余 QFR,是0.95。实际上放完支架后再测治疗后QFR时候也是0.95，这个指标非常相近，我们的研究展示基本上是重合的。如果用术前的残余 QFR是0.92。根据我们筛选的值再看两年的临床疗效有巨大的差异，所以在某种程度上可以猜测在术前规划中使用模拟虚拟支架方法可能带来良好结果。

13  AQVA试验

欧洲已经有相关研究出现。患者治疗采用残余-PCI方法或者是采用传统方法，主要研究终点是术后实现治疗后持续QFR＜0.90，这种不理想情况的比率显然是大幅度减少，下降57%，显示虚拟支架可以获益。

 

14  在线PCI

在线PCI有几种方法可以实现。

一：这个造影机是二维成像。早年很多文章证实不同体位显示长度会缩短，我们在计算冠脉生理学应用过程中要计算血管三维重建。QFR可以帮助术者推荐最佳的三维体位。使手术可适性更强。可能带来更好效果。

 

二：3D-QCA帮助我们选择支架的准确性明显提高。1998年就有相关文章发表。当时做3D-QCA非常复杂，现在QFR几十秒就可以完成。

 

三：生理学路标。使用冠脉和三维造影结合的三维路标已经实现了。能否把功能学路标也放进预计将来在导管室可以实时实现。

 

四：放支架，即支架着陆。如果想用OCT帮助我们发现哪里有斑块，支架需要把它盖上，这是一个很好的理念。功能学方面通过应用QFR的铺盖，可以提供大量信息。未来可以帮助我们在屏幕上展示Plaque的Roadmap，并且可以结合影像和功能的大量信息。

 

15  PCI后结果和进一步优化PCI后QFR

研究中，2227个血管去算Post-PCI QFR 发现了第一个0.92的值，无论是糖尿病还是非糖尿病患者。如果实现了功能学0.92的发生率，不良事件的发生率非常低。否则，总体不良事件发生率会增高。而且DOC结果也不错，可以应用到临床实践中。

 

16  TARGET-FFR试验

TARGET-FFR试验最让人惊奇的就是我们目测成功的PCI里有68.1%实际是次优的这个功能结果，就是POST-FFR＜0.90，所以要使用一种叫PIOS功能学引导的增量的优化策略，经过这样的改变，去提升患者术后能够达标的可能性。这篇研究是早期的一个小样本随机试验，但也被欧洲心脏杂志收录发表，说明未来在术后领域，功能学评价领域有广阔发展空间。

 

17  术后二维的残余病变模式

术后二维的残余病变模式对患者有很大的影响，研究显示术后PPG，与目测有很大区别，49%的血管要重新分类。研究预示患者造影或者影像实现的理想的PCI的结果和真实的功能学或者是全面的成功，还是有很大差距。

 

18  患者病例分析

最后用一个病例简单来说明，这是一个三支病变患者。患者前端支对角支分叉，回旋支局限病变，右关有两处变开口的一个远征分叉，这样的病变在我国肯定是做冠脉介入没有问题，因为是一个简单的三支病变，但是在欧洲呢，他就要考虑是做PCI还是Tavy。

 

步骤1：应用哪种血管重建策略？

因为如果我们用经典的SYNTAX评分来计算是24分，按照指南，应该推荐去做搭桥，但是我们根据SYNTAX的功能做计算的回旋支不缺血，所以我们积分是21分，所以在这时候就可以转组成为一个PCI的不错的一个适应症。

 

步骤2：治疗哪支血管/病变？

第二,我们依据QFR 一致方法的理念，选前降支。LAD 0.56，RCA 0.64，说明这两条血管需要干预，回旋支不需要干预，另外三条血管都已测量，PPG都大于0.78，说明这样的血管干预后效果会非常好。

 

步骤3:如何治疗？

第三步，用虚拟支架的方法来探索前降支和右端如何放支架。前降支近端放一个支架达到0.90的残余的QFR的结果，远端放一个支架，是0.64，两个都放是0.98，所以数据，这两个支架都要放。第二个右冠，只需要放近端就能达到0.96，而远端置不置没有影响。所以这样，我们就决定把支架放前降支近中段右冠的近端，而且3D QCA能帮助我们选择更好的尺寸。

 

患者术后结果

上图是术后的结果，显示功能学结果良好，重要的是 PCI术后的QFR和预测的残余QFR非常相似，而PPG，也达到很好的一个效果。所以，这是一个典型的应用功能学指导全流程的三支病变治疗的操作过程。未来，希望这项新型的计算冠脉生理学技术，使更多的病人获益。