浙江医院：经颈入路重度主动脉瓣狭窄患者TAVR一例

2025-07-17 19:30:00

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来自浙江医院毛威教授团队，心内科团队在心外科、麻醉手术科、超声影像科、医学影像科及护理团队等多学科团队密切协作下，经颈动脉入路为一位重度主动脉瓣狭窄患者实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR），重启受损心门。术后患者血流动力学显著改善，恢复良好，已顺利出院。

病例概况

患者女性，84岁，反复胸闷5年，再发伴加重1月入院，高血压病史40年，陈旧性肺结核。

查体：神志清，精神可，心界扩大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内侧，触诊未及心尖抬举样搏动，心律齐，胸骨左缘2、3肋间可闻及收缩期喷射样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

入院诊断：患者1月来夜间胸闷发作较前频繁，伴出汗明显，坐起缓解，无胸痛、畏寒发热、腹痛腹泻、头晕黑朦等不适。1周前就诊于外院，冠脉CTA提示多支病变，心超提示主动脉瓣重度狭窄。经初步评估，诊断为“主动脉瓣钙化伴重度狭窄，冠状动脉粥样性心脏病，高血压病”。

术前超声：心脏超声提示，LVIDD3.83cm，LVEF70.7%。主动脉瓣峰值流速4.85m/s，平均压差59mmHg，瓣口面积0.57cm²，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流。

术前CT：主动脉瓣为三叶瓣，瓣叶重度钙化伴增厚，瓣环周长径21.8mm，左右冠不同窦，右冠开口低，瓣叶冗长，综合瓦氏窦及窦管交界内径，预估右冠脉存在风险。双侧入路血管走行可，髂总存在环形钙化斑块，左颈存在180°钙化斑块。

主动脉瓣根部解剖情况

冠脉风险评估

左室结构

血管入路情况

病例分享

术前MDT

心内科医师：

患者1月来夜间胸闷发作较前频繁，伴出汗明显，坐起缓解，无胸痛、畏寒发热、腹痛腹泻、头晕黑朦等不适。1周前就诊于外院，冠脉CTA提示多支病变，心超提示主动脉瓣重度狭窄。

结合病史、体格检查、辅助检查等资料,诊断主动脉瓣狭窄(重度)明确。该患者排除禁忌后行冠脉造影及右心导管检查:左主干未见明显狭窄，前降支近段50% 狭窄，回旋支近段50%狭窄，右冠中段30-40%狭窄。考虑患者胸闷与主动脉瓣重度狭窄相关，需瓣膜置换治疗，可选择的治疗方案包括外科开胸主动脉瓣置换术和经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。但患者及家属无外科手术意愿。目前已完善全身动脉入路的CT评估，经综合评估患者目前情况符合TAVR适应症，无手术禁忌症。

手术难点：

瓣环小，瓣口面积小，较小的窦部空间，低冠脉开口，瓣叶冗长,患者右冠风险高，优先选择具有收腰功能及CA功能产品，降低冠脉风险；
外周血管钙化严重，术中采用颈动脉入路行TAVR，术中需严格控制血管鞘置入时间以降低并发症风险；
左室内径小，心室壁增厚，术中注意超硬导丝控制、起搏频率和时间，密切观察血流动力学变化；

麻醉医师：

病史敬悉!患者本次因“反复胸闷5年，再发伴加重1月”就诊于我院，拟行经导管主动脉瓣置换术。麻醉选择气管插管全身麻醉，备体外循环;围手术期:及术中严密监测生命体征，维护血流动力学稳定。术前备血红细胞3u，完善血型、交叉备血。

心外科医师：

病史敬悉!患者本次因“反复胸闷5年，再发伴加重1月”就诊于我院，拟行经导管主动脉瓣置换术。该患者为小结构患者，小瓣环患者术后中远期PPM风险高，导致瓣膜有效开口面积（EOA）受限，术后跨瓣压差增加，建议优先EOA更大的产品。充分告知患者家属术中及术后可能发生瓣膜失灵、瓣周漏、心脏破裂，存在再次手术，出现心梗可能。生物瓣术后短期抗凝，可能出现与抗凝相关的血栓、栓塞、出血等并发症等相关风险，充分考虑患者及家属意愿。必要时可考虑ECOM备用，完善相关检查，排除手术禁忌症，充分告知相关风险，择期手术治疗。

重症医学科医师：

病史据悉，患者拟行“经导管主动脉瓣置换术”考虑患者老年，肺功能一般，活动耐力差，可能存在微创转外科的风险以及术后脱机困难的风险。建议调整心功能及内环境，备ECMO，我科围术期管理。

策略分析1：入路选择—颈动脉入路

策略分析2：冠脉阻挡风险—选择收腰瓣膜

策略分析3：小瓣环血流动力学—选择环上瓣

策略分析4：未来冠脉再介入—对合缘交界对齐技术

最终手术策略

手术过程

6月8日，麻醉科团队对患者全麻后，心外科团队建立颈动脉入路，心内科团队结合术前CT和心超测量以及球囊扩张造影结果，在右冠保护下选择并装配AV23mm瓣膜，经lunderquist加硬导丝送入瓣膜系统至主动脉瓣环处，在猪尾导管协助定位、主动脉根部造影协助下逐渐打开瓣膜支架，支架释放后退出导管输送系统查后显示瓣膜位置良好，评估后释放成功释放右冠支架，造影提示冠脉血流顺畅，缓慢回撤各入路导管及鞘管，心外科团队缝合颈动脉入路。术后即刻患者血压明显上升，血流动力学及心功能明显改善，复苏后转至CCU观察，于术后5天康复出院。

根部造影与右冠保护

置入大鞘与20mm球囊预扩

初始定位

释放至工作位评估

缓慢脱钩

小心回撤TIP头

综合评估后释放右冠烟囱支架

术后评估：

术后超声：

术后心电图提示完全右束支阻滞，24小时动态心电图提示无心动过缓事件。

毛威教授团队与刘先宝教授共同行TAVR手术

术后总结

该患者主动脉瓣重度钙化且右冠瓣叶冗长，存在冠脉风险，同时伴有双侧髂总环形钙化斑块，入路狭小，致使常规经股动脉入路（TF-TAVR）不可行，综合评估，决定采用经左侧颈动脉入路，术中需严格控制血管鞘置入时间以降低并发症风险。

针对此患者情况，重度钙化，小瓣环，右冠高风险，选择有良好径向支撑力的人工瓣膜以增强锚定，且有内外双裙边的结构能显著降低术后瓣周漏的发生率，同时平衡的收腰设计既可以保证更优异的有效瓣口面积，又能对后期冠脉再介入预留空间。

在面对特殊解剖结构、特殊入路等诸多挑战下，团队细致评估、默契配合、精准手术，成功释放人工瓣膜至原生瓣膜锚定区，患者主动脉瓣狭窄情况即刻解除。浙江医院秉承“臻德、精术”的核心价值观和“敬业、务实、严谨、奉献”的院训，坚守“以病人为中心，以质量为核心”主旨更好地造福患者、服务社会。

术者介绍

毛威主任医师

浙江医院（浙江大学医学院附属浙江医院）院长、二级教授、博导、医学博士、主任医师、博士生导师。享受国务院政府特殊津贴专家，浙江省有突出贡献中青年专家，浙江省卫生领军人才。国家临床重点专科（心血管内科）、浙江省中西医结合多学科交叉创新团队学科带头人。任浙江省心脑血管病防治研究中心主任；浙江省中西医结合循环系疾病诊治重点实验室主任；浙江省心血管疾病精准诊治工程研究中心主任；美国心脏病学会专家会员（FACC）；Hypertension杂志中文版、中华心力衰竭和心肌病杂志、中国中西医结合杂志编委；心脑血管病防治杂志执行总编；任中国医师协会心血管内科医师分会常委；中华医学会心血管病学分会委员；中国中西医结合学会心血管病专业委员会常委；浙江省医学会心血管病学分会主任委员；长三角心衰中心联盟共同主委。

汤益民主任医师

浙江医院心内科副主任，毕业于浙江大学医学院，硕士，主任医师。担任浙江中西医结合学会心血管分会常务委员；浙江省康复医学会高血压及并发症康复委员会常务委员；中国医促会外周动脉疾病分会委员；浙江省医学会心血管分会腔内影像及生理学组委员；浙江省预防医学会高血压病预防及控制委员会委员；浙江省心脏学会委员；浙江省红十字会应急专家委员会委员。

金红峰主任医师

主任医师，浙江大学医学院毕业，第八届浙江省医学会心血管分会委员，第一届浙江省医学会介入心血管分会常委，第二届浙江省中医药学会心血管病分会委员，第一届浙江省中医药学会心血管病分会青年委员会副主任委员。作为访问学者在美国印第安纳大学医学中心交流，参与多项国自然和省自然基金，作为主要研究者完成科技厅重大课题2项。发表国外SCI和国内I类杂志文章10多篇。作为主要研究者获得“浙江省科技进步奖二等奖”一项。曾经获得“浙江医院优秀医生”和“浙江省优秀援疆医生”称号。

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