多术式复合，重启“心”生：南京鼓楼医院心脏外科王东进教授团队成功为晚期心衰合并多瓣膜病变患者植入LVAD
左心室辅助装置（LVAD）作为一种重要的机械循环支持手段，已成为晚期心衰治疗体系中的关键组成部分。自该技术问世以来，其设备性能与临床疗效已发生革命性演变，展现出巨大的临床价值。
在近日的“晚期心衰系列线上学术交流会”上，南京鼓楼医院心脏外科王东进教授团队张赫教授分享晚期心衰合并多瓣膜病变患者LVAD植入治疗1例，并与浙江大学医学院附属第二医院林艳教授、南京鼓楼医院王涟教授、江苏省人民医院徐东杰教授、南京市第一医院张娟教授（按姓氏首字母排序）针对该病例进行深度讨论，全方位展示了LVAD在维持生命、提升生活质量等方面的长期价值，为晚期心衰的优化治疗策略提供重要参考与指导。
患者63岁男性，身高158cm，体重60kg，BSA：1.62m²，BMI：24 kg/m²。
主诉：胸闷气喘十年余。
既往史：2022年行经尿道输尿管镜肾盂碎石取石术；右侧腹股沟疝气手术。糖尿病史4年余，达格列净、阿卡波糖治疗控制可。
入院检查：
➤术前超声心动图示：1.主动脉瓣二叶式畸形、主动脉瓣增厚伴中-重度反流，升主动脉稍增宽；2.二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣中度反流；3.左心腔、右心房增大、左心功能不全；4.左室心肌增厚；5.肺动脉高压（中度）。
➤右心漂浮导管示：PAWP 21mmHg，PAP 61/24(37)mmHg，CVP 6mmHg，CO 2.0L/min，PAPi 6.16，PVR 8 Wood，SvO₂ 56.4%。
➤心功能评估：NYHA 分级IV级；AHA分期D期；INTERMACS分级4级。
➤冠脉评估：冠状动脉呈右优势型。LM正常；LAD、LCX、RCA未见明显狭窄及阻塞性病变，TIMI血流3级。
➤实验室检查：患者肝肾功能未见明显异常，无消化道出血，凝血功能无异常。
术前诊断：1.先天性主动脉瓣二叶瓣畸形；2.主动脉瓣与三尖瓣联合瓣膜病；3.二尖瓣关闭不全；4.肺动脉高压；5.心房颤动；6.心脏扩大、INTERMACS 4级、NYHA IV级；7.II型糖尿病；8.肾囊肿；9.高尿酸血症；10.下肢静脉肌间血栓形成；11.肺部感染。
该患者为63岁男性，病情复杂危重，术前评估提示其心肌病变与瓣膜病变并存，若仅处理瓣膜问题，心肌功能难以恢复；若仅植入LVAD，未处理的瓣膜反流将严重影响术后效果。联合心脏内科、麻醉科、重症医学科等多学科讨论后，南京鼓楼医院心脏外科王东进教授团队决定施行复合手术，一次性解决所有关键病变。手术规划遵循“先常规、后辅助”的原则：“先常规瓣膜，后左心辅助”。该整合式方案旨在同时改善瓣膜功能与心肌辅助，为患者争取最佳远期预后。
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手术圆满成功，患者恢复良好，已于10月15日顺利出院。
LVAD的作用及植入术指征目前在临床上是比较明确的，无论是作为心脏移植前的桥接治疗，为等待心脏移植的终末期心衰患者提供循环支持，维持生命直至等到合适供体；还是作为扩张型心肌病、缺血性心肌病患者长期永久性治疗及终点治疗，都能为患者带来临床获益。南京鼓楼医院心脏外科中心在LVAD乃至双心室辅助装置植入方面，已积累丰富经验，技术应用成熟。
从外科指征考虑LVAD植入术患者纳入标准，首选终末期心衰，NYHA分级IV级患者，患者左心室显著扩大，LVEF小于30%，甚至小于25%，术前最佳药物方案治疗。同时注重患者右心漂浮导管指标，若患者右心功能太差，可能需要同期进行右心室辅助或临时性的右心辅助治疗。对于严重的不可逆肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、外周血管疾病及活动性感染患者，均为手术的相对或绝对禁忌证。在患者可获得长期获益的前提下，术前应与患者及其家属充分沟通，确认其能够理解且配合复杂的术后管理及终身抗凝治疗，并在具备良好心理与社会支持的情况下，方可考虑进行LVAD植入。
针对术后管理与并发症防治，1.可通过术中精细操作、避免过度输液、合理使用药物等预防术后右心功能不全；若出现严重右心衰可考虑植入临时性的右心室辅助装置。2.此外需要注意预防出血、血栓栓塞、感染尤其是驱动线缆感染等术后并发症的发生。3.终身的抗凝管理是保障患者术后远期疗效的基石，对患者及其家属进行严格的护理培训也必不可少。
病例讨论
林艳教授
GDMT是心衰治疗的基石。当充分的药物治疗效果不佳时，有适应证的患者可考虑器械治疗如ICD、CRTD等；当药物和器械治疗均未达到预期效果，评估患者已进入晚期心衰阶段，可考虑选择LVAD、心脏移植等治疗。对于心衰的治疗要早诊早治，及早干预才能更好改善患者预后。《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》中明确提及LVAD的临床适应证、禁忌证与应用场景（图1）。长期LVAD作为晚期心衰治疗策略仅次于心脏移植，移植前过渡治疗对患者而言可以延长其净寿命。对于存在心脏移植禁忌证、无心脏供体、器械治疗效果较差、年轻的心衰患者而言，可能需要更积极主动地采取"LVAD先行"策略，延长总体生命周期，为未来可能出现的新技术保留机会。
图1
张娟教授
LVAD手术整体成功率较高，但是患者选择及术后管理用药是临床较大挑战。张教授结合临床实践经验分享几点患者选择经验：1.年龄在65岁以下；2.右心功能不能太差；3.排除瓣膜狭窄。在等不到合适心脏供体情况下，选择LVAD治疗可以直接改善患者左心功能，在一定程度上替代心脏移植，延长患者寿命。
王涟教授
LVAD对于晚期心衰治疗而言是非常大的技术突破。当前国内外指南对于晚期心衰有明确的诊断标准与治疗建议，2023年中国专家共识明确指出，INTERMACS分级2-4级为植入LVAD的最佳时机。因此在进行患者选择时应进行全面的评估。
目前我国心脏移植手术仅能在有移植资质的医院开展，且常面临供体不足的问题。相较而言，随着LVAD费用的降低及部分地区医保报销政策的支持，其发展较为迅速。医院开展LVAD植入术需要有经验丰富的团队进行指导，以及心外科、心内科、麻醉科、康复科等多学科团队协作去共同完成，对术后管理也有较高要求。
从国内外临床数据来看，随着LVAD病例数不断增加，LVAD也逐渐从晚期心衰的“过渡治疗”转变为重点治疗措施，心脏移植前死亡病例的人数也将大幅下降。此外，LVAD器械体积越来越小，使得患者在植入后能更好地回归工作与生活，其未来临床应用值得期待。
徐东杰教授
江苏省人民医院现已完成LVAD植入90余例，均在较大程度上改善了患者预后，其中2例患者心功能改善良好，最终做到了LVAD撤机，后续无需再进行心脏移植，证实了LVAD的临床获益。INTERMACS年报建议，对于小于50岁的年轻患者，应先植入LVAD再心脏移植，整体生存期更长。若患者存在LVAD适应证，越早进行植入，效果越好。对于无法从药物治疗中获益，心衰日益加重的患者而言，能否提前植入LVAD以改善其远期预后，值得临床去思考和探讨。
（以上按专家实际发言顺序排序）
小结
本次“晚期心衰系列线上学术交流会”中，围绕 LVAD治疗的病例分享，不仅展示了一例复杂终末期心衰患者的成功救治，也系统呈现了多学科协作、手术决策与术后管理等方面的规范化实践。终末期心衰在药物及常规器械治疗获益有限的背景下，LVAD正逐渐成为提升生存率、改善生活质量与优化整体治疗路径的重要支撑手段。展望未来，随着技术迭代、临床经验的不断丰富及政策环境的持续完善，LVAD的临床应用边界将进一步扩展，为更多危重心衰患者带来切实而持久的生机。
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