学术分享丨董念国教授：二尖瓣修复的初浅思考

二尖瓣手术在瓣膜外科中占据首位，中国心外科注册登记显示二尖瓣手术占23%，该院心血管手术病种分布(2021)统计瓣膜手术占35%，武汉协和瓣膜外科手术分布(2021)提示单纯二尖瓣手术占37%。

二尖瓣修复已逐渐成为主要术式。

1.退行性二尖瓣病变，MVr是首选

2020ACC/AHA指南指出，对于病变累及局部瓣叶的DMR（退行性二尖瓣返流）不应行瓣膜置换术（Ⅱb，B），但尚不清楚是否也应推荐预期寿命有限的老年患者。为此，2019年《美国心脏病学杂志》发表了《比较所有年龄段退行性二尖瓣关闭不全的二尖瓣修复与置换的荟萃分析》这篇文章，进一步证实了MVr术后死亡率低于MVR，且不受患者年龄影响。

在对 5 个电子数据库进行了文献检索。主要结局是全因死亡率。次要结局包括早期死亡率和免于再次手术。根据研究人群的平均年龄进行元回归分析和亚组分析。12 项回顾性研究MVr 和 MVR 组中的 2950 和 1252 名患者分别被选中。汇总分析表明，在所有研究和呈现调整结果的研究中，MVR 组的全因死亡风险显著高于 MVr 组（风险比 [95% 置信区间] = 1.57[1.39 至 1.77] 和1.53 [1.34 到 1.74]）。当进行元回归分析和亚组分析时，所有年龄段的这种益处都是相似的（分别为 p = 0.879 和 0.123）。MVR 组的早期死亡率和再手术风险也高于 MVr 组（风险比[95% 置信区间] = 4.51[3.12 至 6.51] 和风险比[95% 置信区间] = 1.47[1.09 至 1.98] ）。总之，这项研究表明，与 MVR 相比，MVr 在退行性 MR 患者中是有益的，无论患者的病情如何。

2017年《循环》杂志的《二尖瓣修复与置换治疗严重退行性二尖瓣关闭不全的 20 年结果：大型、前瞻性、多中心、国际登记处的分析》这篇文章，证实了对于退行性二尖瓣反流，术后20年MVr组较MVR组生存率高，并发症发生率低。

其中 MIDA（二尖瓣反流国际数据库）是一项多中心登记，在欧洲和美国的 6 个三级中心招募带有连枷瓣叶的退行性二尖瓣反流患者，通过倾向得分匹配和逆向治疗概率加权分析了 MV 修复 (n=1709) 和置换 (n=213) 后结果的研究。

结果发现在基线时，接受 MV 修复的患者比接受 MV 置换的患者更年轻，有更多的合并症，并且更有可能出现后叶脱垂。经过倾向评分匹配和逆向概率处理加权后，2个治疗组达到平衡，绝对标准化差异通常＜10%，表明匹配充分。手术死亡率（即手术后30天内或同一住院时间内死亡）均低于置换后（1.3%对4.7%，P＜0.001）和倾向匹配人群（0.2%对4.4%，P＜0.001）。在平均 9.2 年的随访期间，观察到 552 人死亡，其中 207 人死于心血管疾病。全组（46% 对 23%；P＜0.001）和匹配人群（41% 对 24%；P＜0.001）中，MV 修复后的 20 年生存率均优于 MV 置换后。根据年龄、性别或任何分层标准，MV修复在患者亚群中具有相似的优势（均P<0.001）。MV修补术也减少了再手术和瓣膜相关并发症的发生率。

研究结论认为，在涉及二尖瓣手术的连枷瓣退行性二尖瓣关闭不全患者中，与二尖瓣置换术相比，二尖瓣修复术与较低的手术死亡率、较好的长期生存率和较少的瓣膜相关并发症相关。

2.感染性二尖瓣病变，MVr比例逐渐升高

由于感染性心内膜炎（IE）患者二尖瓣修复的可行性和长期结果仍不清楚。《胸心血管外科杂志》的《二尖瓣修复与置换治疗感染性心内膜炎的全国队列研究》这篇文章，报道了2018年大型多中心回顾性研究1999例感染性心内膜炎的全国队列研究，发现亚急性感染性心内膜炎（SBE）患者二尖瓣成形率逐渐升高，且MVr术后疗效优于MVR。研究结论认为， IE 的二尖瓣修复术比二尖瓣置换术具有更好的围手术期和晚期结果。建议 IE 患者尽可能由经验丰富的团队进行二尖瓣修复，而不是 MV 置换，即使处于活动性感染状态也是如此。

2022年《中华胸心血管外科杂志》的《感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识》对MVr和MVR的选择推荐如下：

当然，优势不仅止于此。MVr治疗SBE术后早期疗效优于MVR。2007年文献回顾（24篇文献，1194例）发现与MVR相比，MVr患者术后早期及远期死亡率低。

而且，MVr治疗SBE术后感染复发率低。2017年大型多中心回顾性研究（美国，1970例）发现MVr术后远期生存率高、感染复发率低，二尖瓣再手术率与MVR相比无明显差异。

3.缺血性二尖瓣返流，MVR优于MVr 

2016 美国胸外科协会（AATS）专家共识中推荐，对于重度IMR合并基底部室壁瘤/运动异常、瓣叶明显牵拉、左室明显扩张（EDD>6.5cm）时推荐二尖瓣置换，反之推荐二尖瓣修复。

对于冠状动脉旁路移植术（CABG）+MV修复vs.置换趋势变化，自2013年CTSN论文发表后，MVR治疗重度缺血性二尖瓣返流（IMR）比例明显增加。

4.功能性二尖瓣返流（FMR），MVr是首选

2022年《中华胸心血管外科杂志》的《功能性二尖瓣关闭不全外科治疗中国专家共识》对二尖瓣的治疗策略推荐如下：

1. 二尖瓣修复后再发反流危险因素

前叶病变、双瓣叶病变是二尖瓣再发返流危险因素；瓣叶钙化、后叶挛缩、前叶脱垂是二尖瓣修复危险因素。

2.复杂病变预后不良

二尖瓣反流病变复杂程度评分如下所示，且有研究表明复杂病变远期反流率和再手术率显著增高。

3.二尖瓣修复相对禁忌证

2022年美国心脏病学会（ACC）二尖瓣返流处理专家共识中提到的相对禁忌证推荐如下：

董念国教授团队依据临床经验总结了实用的二尖瓣修复“十律”，即“认真研读术前超声，选择最合适的切口及入路，良好暴露瓣膜，放置瓣环缝线，检视瓣膜，选择术者最熟悉的技术，使用人工瓣环，避免SAM，心室功能恢复再评估修复效果，不接受不好的修复结果”。

1.认真研读术前超声

注意4个关键事项：

（1）确定二尖瓣反流的确切机制

（2）确定SAM（二尖瓣收缩期前向运动）风险

（3）注意左心室功能状态

（4）检查三尖瓣状态

2.选择最合适的切口及入路

没有证据表明一种切口方式比其他方式更具优势，要考虑患者解剖条件和外科医生的能力/熟悉程度，对复杂的瓣膜手术，过度追求切口微创可能导致其他风险（阻断时间延长，肢端缺血等）。

对于二尖瓣修复的微创手术技术的疗效如何，美国的一项回顾性研究对101例DMR患者MVr术后远期效果进行评估，研究对患者采用右侧第4肋间切口（5-7cm），单孔腔镜辅助（0.5cm）的微创小切口，结果发现术后并发症少，恢复快，远期再发MR（二尖瓣返流）率低，促进逆转左室重构。

此外，关于机器人辅助的相关研究，2018 年的克利夫兰心脏中心数据中报道了一篇回顾性分析1000例机器人辅助二尖瓣手术术中资料及术后疗效的文章，研究发现主动脉阻断时间逐步缩短，转正中开胸率低，术后卒中、输血率逐步下降，ICU及住院时间短。

3.良好暴露瓣膜

多采用经房间沟途径，如左房很小或者二尖瓣很深，也可采用经房间隔路径（切口可向左房顶延伸帮助暴露），利用固定在胸撑上的拉钩暴露二尖瓣。

4.放置瓣环缝线

处理二尖瓣瓣叶及瓣下结构与放置瓣环缝线顺序依术中具体情况而定，瓣下结构暴露困难时可先放置瓣环缝线。

（1）瓣环缝线能够帮助暴露瓣膜整体

（2）前一针的缝线可以用作牵拉暴露后一针的缝合位置

（3）从一侧纤维三角缝到另一侧纤维三角（后瓣环）

（4）针尖的方向应该朝向瓣膜/心室，避免损伤回旋支

5.检视瓣膜

检视瓣膜并与超声结果相对照，打水测试判断瓣膜返流部位，修复脱垂时应注意瓣膜裂隙/切迹限制瓣叶活动。

6.选择术者最熟悉的技术

切除、保留、人工腱索等技术多种多样，可人工瓣环固定以后再调整腱索长度（部分术者先固定腱索长度再置入人工瓣环）。此外，对于前叶脱垂，可人工腱索；对于后叶脱垂，可人工腱索，楔形/矩形切除，Sliding技术。

武汉协和微创心脏瓣膜外科，瓣膜小切口手术+瓣膜介入手术占30%。

董教授还将武汉协和微创二尖瓣修复相关经验分享如下，后叶脱垂（P1/P2），选用人工腱索置入+瓣叶裂隙修补+成形环；后叶脱垂（P2/P3），选用人工腱索置入+成形环；后叶脱垂（P3），选用楔形切除+切缘缝合+成形环；前叶脱垂（A1/A2），选用人工腱索置入+成形环；前叶脱垂（A2），选用人工腱索置入+成形环；前叶脱垂（A3），如人工腱索置入+成形环；Barlow综合症，选用人工腱索置入+瓣叶切缝+成形环；其他类型二尖瓣脱垂修复，双瓣叶脱垂，根据病变特征选择修复方式（前半瓣多采用人工腱索，后瓣切除），以及交界脱垂，分为前外交界和后内交界脱垂，可直接对合。

7.使用人工瓣环

根据个人喜好进行选择∶软/硬/半/全，如存在瓣膜活动受限，全环效果更好，退行性变患者通常选择稍大的瓣环，前叶面积是决定瓣环大小的关键因素。

8.避免SAM

SAM形成包含三个危险因素：瓣叶过多，室间隔隆起，左心室小/高收缩力左室。如果有两个以上危险因素，要特别注意避免使用过小的瓣环，且有意识在后叶使用较短的人工腱索。

9.心室功能恢复再评估修复效果

董教授提到左心室功能及容量影响二尖瓣闭合；等到左心室功能恢复及达到适当血容量再评估反流，左室功能未恢复时可能出现中心/前叶向的反流束；SAM与左心室功能状态密切相关；等待左心室功能恢复后再停机和评估。

10.不接受不满意的修复结果

超过轻度以上的MR是不能接受的，即便轻度关闭不全，远期返流再发的可能性也增高（轻度返流，反流颈的宽度小于3mm）。如果存在反流束，仔细阅读超声，发现其机制。小的问题，再次转流修复不难，不要怕再转流，但也不能无视心肌损伤及体外循环损伤。偏心性反流，即使轻度，也提示有问题没有处理好。

目前来说，二尖瓣修复手术值得推荐，但在现有阶段，也并没有否定生物瓣置换的应有地位。对于临床工作中的MVr和MVR的选择，只有综合指南和临床经验，才能做出最合适的策略选择。此外，董教授就二尖瓣修复的完美应用总结的“十律”策略，涉及内容由点到面，由浅入深，值得临床医生推荐学习。