学术分享丨葛雷教授：CTOCC CTO PCI流程图更新版解读
冠状动脉慢性完全闭塞病变（Chronic total occlusions，CTO）存在诸多不确定因素，PCI手术成功率低且并发症发生率高于常规手术，一直以来都被视为冠状动脉介入领域一大难题。随着技术的革新与进步，CTO病变的神秘面纱逐渐被揭开，2018年，由复旦大学附属中山医院葛均波院士携中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）组织业内权威专家，在认真研究了该领域国内外相关资料后，结合我国临床CTO PCI实践，总结出了国内第一版CTO PCI流程图，这对于指导中国CTO介入治疗走上正轨具有重大意义。随着时间的推移，介入治疗技术和手术器械都有了长足发展，再加上新理念以及临床证据的不断涌现，CTO PCI流程图也需要“与时俱进”，基于此，在2021年，CTOCC对CTO PCI原版流程图进行了更新。
复旦大学附属中山医院葛雷教授以“CTOCC CTO PCI流程图更新版解读”为题，对新版流程图的5项更新进行了详细讲解。葛雷教授指出，CTOCC CTO PCI推荐路径流程图更新后更具现实意义，更有利于CTO PCI的教育，尤其对初学者临床中进行规范化治疗具有很好的指导作用。
当闭塞病变无法进行IVUS指导或IVUS指导失败后，可以采用血管结构理念相关技术使导引钢丝进入CTO体部，根据闭塞病变的远段解剖结构特征和有无可利用的侧支循环选择ADR（正向内膜下重回真腔）和（或）RDR（逆向夹层再进入）技术，也可以直接进行逆向介入治疗。
新版对这一内容更新基于CTO病理解剖理念的变化以及影像学的进展，“真腔”和“假腔”的概念可能会对医生产生误导，因为有时候冠脉造影上确认导引钢丝是位于血管真腔，但通过IVU检查发现超过1/4（RWE）以上的病例其导引钢丝实际上位于斑块外。采用ADR技术的时候，认为导引钢丝是从假腔进入到真腔，但通过影像学检查发现有超过10%的病例其导引钢丝位于斑块内。因此，判断导引钢丝在血管里的位置，“斑块内”和“斑块外”的概念更有利于对CTO PCI进行指导。术语的变化反映了当前对闭塞病变病理认识的深入，体现了“血管结构”的理念，即外膜内空间仍然是血管结构的一部分。该理念在当代CTO-PCI过程中尤为重要。
CTO学术研究联盟（CTO-ARC）推荐，不再使用下列不太精准的术语：“Sub-intimal（内膜下）” “Sub-adventitial（外膜内）” “Intramural（壁内）” “Extramural（壁外）” “True lumen（真腔）” “False lumen（假腔）”
“True lumen（真腔）”和“False lumen（假腔）”仅用于描述器械在CTO近端和远端纤维帽位置时使用。
在血管结构理念更新的基础上，逐渐形成了一系列新的技术，这些技术对CTO的介入治疗有很大的帮助，包括强力穿刺技术（Power Puncture）、穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）、球囊辅助内膜下再入真腔技术（Balloon-assisted sub-intimal entry，BASE）、强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）、双腔微导管辅助穿刺技术（Dual-Lumen Microcatheter Support Puncture）、边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）等。
1.强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）
为增加knuckling导引钢丝的推送力，可以使用合适大小的球囊锚定微导管（球囊直径：靶血管直径1:1）。
2.穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）
a.选择穿透力强的导引钢丝：CP 12，Gaia 2nd or 3rd，或Hornet 14。头端塑形：90°，2-3mm；为避免穿孔，导引钢丝仅仅进入近端血管壁1-2mm；沿导引钢丝将微导管送入血管壁（越短越好，通常1mm）；建议送入微导管前，正向造影以确保导引钢丝未导致穿孔。
b.选择多聚物涂层导引钢丝，如Fielder XT，Fighter，Pilot 200，或Mongo。Knuckle: 伞柄样塑形，只推送不旋转。
3.球囊辅助内膜下再入真腔技术（BASE）
a.稍大球囊（球囊:目标节段1.1:1或1.2:1）沿工作导丝送至目标节段，以10-14atm扩张。
b.近端夹层形成后，多聚物涂层导引钢丝及微导管送至近端纤维帽处。
c.只推送，不旋转形成袢环。
4.边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）
a.合适大小球囊（球囊：分支血管1:1）部分送至分支血管，命名压扩张使近端纤维帽出现夹层。
b.球囊扩张的同时，使用多聚物涂层导引钢丝进行Knuckling技术。
c.Knuckling技术：只推送，不旋转。
5.卡利诺法（Carlino Method）
微导管进入近端纤维帽或血管壁后，在X线指引下，使用小注射器（通常2-3ml）轻柔注射少量（0.5-1.0ml）对比剂。
6.双腔微导管辅助穿刺技术（Dual-Lumen Microcatheter Support Puncture）
双腔微导管可以增强第二根导引钢丝的穿透力；拉直近段血管；便于交换导引钢丝。
影像学研究发现，内膜下再通组有更高的支架梁贴壁不良发生率，而术后即刻及中期的其他影像学参数并无明显不同。部分研究发现与完全真腔再通患者相比，内膜下再通组有更高的临床事件发生率，其差异主要源自围术期心肌梗死发生率增加。因此，更新版建议术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。
注意：术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。
当导引钢丝体外化过程中遇到逆向导引钢丝送入正向指引导管困难，建议及早采用AGT，即以延伸导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管。
临床上，逆向介入治疗技术与AGT灵活配合应用具有很大的现实意义。在拟行反向控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径（reverse-CART）技术时，AGT的操作步骤如下：操控逆向导引钢丝进入闭塞段；在正向指引导管内准备延伸导管或子母导管及大小合适的球囊；经正向导引钢丝于闭塞段行球囊扩张，尽可能前送延伸导管或子母导管；操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。在拟行逆向导引钢丝通过技术时，AGT的操作步骤如下：操控逆向导引钢丝通过闭塞段；尽可能前送延伸导管或子母导管；操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。
意义：保证手术成功率；提高手术效率；避免近段血管损伤。
AGT的实施过程中需要注意的2个细节：在操控逆向导引钢丝之前，应尽可能前送延伸导管或子母导管，尽可能使其头端靠近逆向导引钢丝头端，这样可以很大程度上提高AGT效率；沿着球囊导管或微导管推送延伸导管或子母导管，必要时可以使用球囊导管锚定技术，这样做可以有效避免损伤到血管壁。
即更换不同类型微导管，更换不同侧枝血管，更换治疗策略；联合使用增加指引导管支撑力的器械和方法。其中，增加指引导管支撑力可联合使用器械、小球囊低压力扩张间隔侧支血管或者尝试导引钢丝对吻技术、改良的微导管对吻技术或在逆向导引钢丝指引下进行ADR技术。
1.当微导管无法通过远端纤维帽或闭塞病变时，这些病例按照逆向导引钢丝是否通过CTO病变进入正向指引导管内分为以下两种情况:
a.逆向导引钢丝已经通过CTO病变进入正向指引导管
常见方法是用球囊锚定逆向导引钢丝推送微导管，也可以选择逆向送入延伸指引导管或者锚定逆向指引导管，如果不成功则更换微导管，临床中术者更多地会采取微导管对吻或Tip-in技术。
b.逆向导引钢丝未通过CTO病变进入正向指引导管
如果逆向导引钢丝没有通过CTO病变或没有进入正向指引导管，这时候就要增加逆向导管的支撑力，方法包括逆向送入延伸指引导管、锚定逆向指引导管、选用支撑力强的逆向导丝。如果失败，则需要更换微导管或采取逆向Carlino法。
如果采用以上穿行（Go Through）技术失败，就要采取绕行（Go Around）技术，包括CTO修饰技术（外挤压）、易化ADR，即逆向导引钢丝指引下ADR以及投资技术（Investment Technique），这些方法能够在很大程度上解决逆向微导管无法通过CTO病变的困境。
2.关于逆向治疗中如何攻克远端纤维帽
a.远端纤维帽解剖结构不明合并较大分支血管，这个问题是逆向介入治疗中的一个难点，对于这种病例，经常采用的方法是逆向强力穿刺、逆向Carlino法、逆向Knuckle、逆向Scratch and Go，接下来会采用反向CART技术。
b.CTO体部走行路径不明或/和严重迂曲钙化，通常会采用逆向导引钢丝升级技术、逆（正）向Carlino法、逆（正）向Knuckle，接下来使用CART技术。如果是一个短病变或者没有严重迂曲钙化，则借助逆向导引钢丝升级、导引钢丝对吻技术。
当反向CART技术失败，则需要在逆向导引钢丝的指引下进行易化ADR。如果分支血管受累，则可能需要正向介入治疗，包括使用导引钢丝对吻技术、分支血管ADR技术，甚至进行二次逆向介入治疗。
在CTO-PCI术中，当导引钢丝无法进入血管真腔，或从极远端进入血管真腔，为避免植入更多的支架、影响较大分支血管，认真权衡利弊与风险后，可采用内膜下斑块修饰技术（SPM），6-8周后再次尝试介入治疗可能会得到更好的结果，即为投资技术。采用SPM技术后，在某些情况下血管可以很好地愈合，甚至可以观察到闭塞段的血管再通。此外，有研究显示SPM可以提高患者生活质量和改善心绞痛的发作。
注意：投资技术的核心是内膜下斑块修饰，即选择合适大小的球囊在闭塞段内扩张，改变闭塞段解剖结构，提高再次介入治疗时手术成功率。建议使用2.0球囊进行扩张。但是血管愈合有很多未知的因素，所以即便使用了投资技术，6-8周后之后血管有可能还是闭塞的，甚至有时候解剖结构更为复杂，所以不能认为投资技术一定有利于二次介入治疗。另外，在进行二次治疗的时候，术者一定要权衡利弊，因为会有一定的血管穿孔概率。
如果手术时间过长、大剂量对比剂的应用以及长时间的放射暴露等因素，不但对手术不利，还可能增加CTO-PCI并发症发生率。所以更新版流程图在参考了2017年亚太CTO俱乐部CTO-PCI路径及2019年欧洲CTO俱乐部路径推荐意见后，明确指出：出现下列情况，且手术仍无法进展时，术者应考虑终止手术。
手术时间超过3小时；对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率（eGFR）；放射剂量超过5Gy（Air Kerma）。
“知道何时终止”是降低CTO-PCI并发症发生率的重要环节，明确终止手术的条件显得尤为重要。
对比2018版流程图，新版进行了5点更新：增加血管结构理念相关技术；增加了主动迎接技术；细化微导管无法通过侧枝血管后的解决方案；增加了投资技术；明确终止手术的条件。
CTOCC CTO PCI推荐路径的大力推广，不仅能够提高CTO PCI手术的成功率、降低并发症发生率，在一定程度上也推进了我国CTO PCI的规范化进程。葛雷教授指出，专家们的所有努力都是为了更好地解决临床问题，促进技术规范，更新版CTO PCI流程图对于指导临床具有重要参考价值，这5点更新在临床CTO介入治疗中更符合我国当前的CTO PCI操作实践。另外，各种技术之间并没有高低之分，实际操作时不要过于局限于某种策略，术者应根据不同的病变解剖和手术情况及时进行策略转换及尝试。
