学术分享丨杨丽霞教授：PCI围术期非口服抗凝治疗策略

我国急性冠脉综合征（ACS）发病率及介入干预数量逐年增加，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗冠心病的主要手段。自20世纪80年代我国开始应用PCI起，PCI技术逐渐发展并被广泛使用。2021年全国PCI总例数达116万例，居全球第一，基于如此庞大的数量，PCI术后患者的管理成为各医院的一个重要关注点。来自解放军联勤保障部队第九二〇医院的杨丽霞教授提到，PCI手术前、术中、术后均为血栓事件高发期，因此围术期抗凝治疗非常重要，可以说PCI围术期合理规范应用非口服抗凝药物是保证PCI疗效与安全的关键，影响着患者近远期预后。基于非口服抗凝药物对于PCI手术成功的重要性，杨丽霞教授回顾了大量临床研究证据，现以《PCI围术期非口服抗凝治疗策略》为题，和我们分享非口服抗凝药物在PCI围术期的应用。

1.非口服抗凝药在PCI围术期的合理使用

（1）术前：从首次医疗接触开始，即倡导启动抗栓治疗。除了抗血小板外，医院内或者救护车上即启动溶栓，包括普通肝素的使用等。

（2）术中：常规使用普通肝素，目前也有证据提示，依诺肝素、比伐卢定也是一种选择。

（3）术后：对于稳定性冠心病而言，术后不需要常规的抗凝治疗。而对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）术后，有证据提示常规的非口服抗凝药的治疗，能够降低缺血事件的发生。

2.四种非口服抗凝药物比较

诸多循证证据证实抗凝治疗对于择期PCI术的患者有改善结局的作用。

（1）普通肝素（UFH）：1997 RCT研究、ISAR-React 3A研究——100 IU/kg UFH安全有效且显著缩短鞘管拔除与术后移至普通病房时间。

（2）依诺肝素：STEEPLE研究——术中一次性IV 0.5mg/kg或0.75mg/kg依诺肝素是简单、安全、有效的抗凝方案。

（3）比伐卢定：Hirulog研究、REPLACE-2研究、ARMYDA-7 BIVALVE研究、EVENT登记注册研究——比伐卢定较UFH单药具有更低的出血风险和等同的抗缺血疗效。

（4）磺达肝癸钠：ASPIRE研究、OASIS-5研究——IV磺达肝癸钠的安全性及有效性与UFH相当，但OASIS-5研究发现其指引导管内血栓风险增加。

3.专家共识推荐

PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，基于以上证据对稳定性冠心病（SCAD）患者PCI围术期抗凝给予以下建议：

NSTE-ACS患者的抗凝治疗积累了大量的循证证据。

1.UFH

FUTURA-8研究、FUTURA/OASIS-8回顾性分析：NSTE-ACS患者围术期抗凝应选择常规剂量UFH并检测ACT。

FUTURA-8研究：

2.依诺肝素

A to Z研究、ACUTEⅡ研究、INTERACT研究：结果表明依诺肝素用于NSTE-ACS患者PCI围术期的抗凝疗效和安全性至少等于或优于UFH。

三项临床研究比较了UFH与依诺肝素用于NSTE-ACS患者PCI围术期的疗效和安全性：

3.比伐卢定

ACUITY研究、ISAR-REACT 4研究、PROTECT-TIMI30研究：比伐卢定单药抗凝与UFH或依诺肝素相比不增加缺血事件风险，但显著降低出血发生率。

三项研究结果表明，比伐卢定的疗效不劣于UFH，但出血风险显著降低。共识建议HIT和高出血风险患者优选比伐卢定。

4.磺达肝癸钠

PENTUA研究、OASIS-5研究、SWEDEHEART注册数据、2项中国回顾性研究：磺达肝癸钠用于NSTE-ACS患者抗凝安全有效，但PCI术中需更换药物。

中国回顾性分析研究：纳入894例服用替罗非班行PCI术的ACS患者，比较磺达肝癸钠（2.5mg/d）和依诺肝素（1mg/kg BID）的疗效和安全性。主要疗效终点：主要不良脑血管和心血管事件（MACCEs）发生率；主要安全性终点：PCI术后30天和1年出血事件发生率。

研究结果显示，磺达肝癸钠用于NSTE-ACS患者疗效与依诺肝素相似，但出血风险更低。但出于对导管内血栓形成风险的考虑，共识建议使用磺达肝癸钠的患者术中更换药物抗凝并维持至术后。

基于以上循证证据，PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识对NSTE-ACS患者PCI围术期抗凝给予了以下建议：

1.STEMI患者治疗要点

STEMI起病急、病情重。治疗要点：应尽早开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。共识建议：一经诊断即刻启动抗凝治疗。STEMI患者根据医疗条件差异会采取直接PCI和先行静脉溶栓两种策略。无论何种策略，均需要抗凝治疗，在不同阶段采取相应的抗凝策略。

最新2017 ESC STEMI患者管理指南：建议所有直接PCI在抗血小板治疗的基础上加用抗凝治疗；对于静脉溶栓患者，应接受抗凝治疗至血运重建或8d。

2.不同治疗策略中相关循证证据有所差异

（1）ExTRACT-TIMI 25研究表明：依诺肝素是唯一拥有联合溶栓抗凝循证证据的非口服抗凝药物。

该研究是一项国际性、多中心、随机对照研究，纳入48个国家20506例STEMI<6h符合溶栓指征的患者。1∶1 随机分配至依诺肝素组和普通肝素（UFH）组，97%在溶栓治疗开始30min内接受研究药物治疗。

研究显示：依诺肝素较UFH显著降低STEMI患者主要终点和次要终点事件（死亡、非致死MI和紧急血运重建）发生率。

（2）ATOLL研究结果显示，依诺肝素较UFH显著降低30天次要疗效终点和死亡、MI并发症等风险。依诺肝素用于急诊PCI患者抗凝疗效显著。

（3）ATOLL研究提示：高缺血风险STEMI患者PCI术后继续预防性使用依诺肝素可显著改善生存结局。

一项国际性、开放标签、随机对照研究，纳入910例PCI患者，给予依诺肝素0.5mg/Kg IV，旨在评估术后继续使用依诺肝素的临床获益，疗效终点包括死亡、ACS复发和紧急血运重建发生率。

结果显示：依诺肝素较UFH显著降低30天次要疗效终点和死亡、MI并发症等风险。

（4）直接PCI围术期抗凝，比伐卢定一直处于热点讨论中心。早期国外临床研究结果提示，比伐卢定较UFH抗凝疗效增加的同时支架内血栓风险也显著升高。

（5）BRIGHT研究：该研究由我国沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头完成。结果显示，比伐卢定较UFH显著改善重要临床不良事件终点且未增加支架血栓风险。在PCI术后继续抗凝治疗方案对预后的疗效上，结果显示，PCI术后持续应用比伐卢定可减少不良事件及出血事件发生率，因此得出结论，PCI术后可维持使用比伐卢定以减少血栓风险。

基于以上循证证据，PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识对STEMI患者PCI 围术期抗凝给予了以下建议：

1.慢性肾病患者的PCI围术期抗凝治疗

慢性肾病患者术前需根据肾功能水平（eGFR）调整给药剂量：

2.老年患者的PCI围术期抗凝治疗

老年（≥75岁）患者术前需调整给药剂量。

（1）依诺肝素

（2）磺达肝癸钠、比伐卢定：无肾功能受损老年患者（≥75岁）无需调整剂量。

3.心脏机械瓣膜置换术及房颤需要口服抗凝药物患者的PCl围术期抗凝治疗

（1）择期PCI患者：临床应用建议：围术期无需停用口服抗凝药，以避免桥接治疗带来的额外的出血和缺血风险。对于INR＞2.5的患者，PCI围术期无需给予额外的抗凝药物治疗；INR≤2.5的患者，PCI中应用UFH IV 50-70U/kg。除非紧急情况，应避免使用GPI。

（2）直接PCI患者：临床应用建议：围术期不停用口服抗凝药，且应补充非口服抗凝药物。推荐使用比伐卢定，其出血风险小于UFH或LMWH。如术前应用直接Xa因子抑制剂，应优先使用依诺肝素。除非紧急情况，应避免使用GPI。

PCI围术期合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节，目标是降低缺血、减少出血风险。围术期非口服抗凝药物包括UFH、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定，针对不同血栓风险的冠心病患者在PCI围术期不同阶段的抗凝策略，包括术前、术中、术后应规范使用。强调特殊人群在PCI围术期的抗凝治疗根据循证个体化治疗。