郑哲教授：全动脉冠脉搭桥的结果与应用

从以往文献中观察欧美国家多支动脉/全动脉桥的应用现状：早期多支/全动脉桥应用比例较高，特别在2000年前后应用更为积极；后期加州全部126所非公立医院近6万例患者多支动脉桥应用比例降低。我国的动脉桥血管的应用现状是多支动脉桥使用比率有逐年增加趋势，但总体占比仍较低；多支动脉桥中以SIMA+RA、BIMA为主。

目前阜外医院多支动脉/全动脉桥的情况是，多支动脉桥使用比率有逐年增加趋势；近5年多支动脉桥使用增长明显，2020年总体占比达10%。

从多支动脉/全动脉桥的早期临床指南推荐上来说：2011年ACCF/AHA CABG指南建议全动脉（Ⅱb，c），无合并症的<60岁的患者；BIMA（Ⅱa，B）在解剖和临床上适用的患者；RA（Ⅱa，B），左冠>70%狭窄，右冠>90%狭窄且供应左室心肌。

2016年STS CABG桥血管选择指南建议BIMA、RA（Ⅱa，B)在合适的患者中；右胃网膜动脉（Ⅱb，B）作为更完整动脉血运重建的辅助手段。多支动脉/全动脉桥的近期指南推荐：2018 ESC/EACTS冠脉再血管化指南推荐多支动脉（Ⅱa，B）在合适的患者中；BIMA（Ⅱa，B)，胸骨感染风险不高；RA（Ⅰ，B）冠脉狭窄程度高的患者。多支动脉/全动脉桥的最新指南推荐：多支动脉优于2支动脉桥；BIMA（Ⅱa，B）有经验的医师使用；RA（Ⅰ，B）第2支桥使用优于大隐静脉。

简单总结，全动脉/多支动脉桥应用现状与问题：世界范围内全动脉化比例仍较低；全动脉桥临床实践证据与经验不足；依赖全动脉桥手术技术培训与教育；对患者特征医生能国情的把握；对动脉移植经济学的考量。

为什么需要全动脉搭桥？从全动脉搭桥结果与证据来说，主要还是动脉桥的通畅率优势，不论是乳内动脉还是桡动脉，远期通畅率都比隐静脉要高。这也确定了全动脉化搭桥疗效优势的“坚固基石”。

观察全动脉CABG近20年RCT证据显示：多支动脉/全动脉桥较单支动脉桥远期效果存在显著优势。全动脉CABG观察性/回顾性证据证实：全动脉化组优于传统搭桥组，死亡率风险比 (HR) 降低20%可改善长期主要不良心脑血管事件、死亡和心肌梗死。全动脉化CABG的荟萃分析证据：8项PSM回顾研究共计10287例(2支动脉桥5346例，3支动脉桥4941例)患者，随访37.2至196.8月后，围术期死亡无统计学差异，3支动脉桥组远期死亡更低 (HR=0.8，95% CI=0.75 to 0.87，P<0.001)；3支动脉桥优于2支动脉桥，不论患者性别及是否合并糖尿病。

全动脉搭桥技术应用的动脉血管材料有：乳内动脉（IMA）、桡动脉RA、旋股外动脉降支（DLCFA）、胃网膜右动脉（GEA）。临床上对双乳内动脉（BIMA）的使用还存在一些顾虑，担心会影响胸骨愈合，但这确实是不可避免的。

胸骨的血供，乳内动脉起到非常重要的作用。如何获取来减少对胸骨的损伤，从研究数据中可以看到：骨骼化获取BIMA对胸骨损伤较小，发生胸骨不愈合、切口并发症较少；如果带蒂则对胸骨损伤更大。如果要取BIMA，则需要采取一些应对措施：1.骨骼化获取BIMA。2.关胸技术：增加钢丝根数，“8”字钢丝固定；减低术后引流量。3.加强胸骨保护，避免上肢过度负重。4.强调术后呼吸道护理，避免持续咳。5.加强血糖管理，将糖化血红蛋白控制在正常水平。

对于BIMA获取技术骨骼化VS带蒂，无论是单侧乳内还是双侧乳内，骨骼化受指南推荐，存在减少胸骨并发症的优势。不过也面临着学习曲线的问题。

桡动脉应用的技术难点是增加手术复杂度、桡动脉痉挛、患者及靶血管的选择和手部并发症。2011年Taggart等首先提骨骼化获取烧动脉，对比骨骼化与带蒂获取RA的两种方式：1.骨骼化获取优势是增加长度；动脉全程清晰可见，可及时发现痉挛、狭窄或损伤；方便发现分支，避免出血；方便序贯吻合；避免桥血管扭曲；减少手部创伤；2.带蒂获取优势是学习曲线短；缩短获取时间；降低损伤风险。此外，通过腔镜获取RA也开展了探索：腔镜获取RA 1到3年通畅率满意；减少血肿、感染、神经功能障碍等局部并发症，术后疼痛减轻。桡动脉痉挛的预防方面，经过探索，逐步建立起RA保存、术中和术后预防痉挛方案：减少内膜损伤；有效预防RA痉挛；对循环影响小，副作用小。

旋股外动脉降支（DLCFA）起自旋股外动脉，位于股直肌后方，在股外侧肌与股中间肌之间，向下方走行。旁边伴行股神经的感觉支，不会对下肢供血和功能造成明显损害——整形外科临床实践。DLCFA应用的优势是切口部位隐蔽；双侧可取；血管壁较薄而柔软。但DLCFA会出现变异，这就需要术者根据临床特征和超声筛查等手段（术前CTA检查是有效的手段），做到熟悉动脉的起源变异，判断DLCFA可用性。

胃网膜右动脉（GEA）技术应用是1987年由PYM等首次进行系统的报道，靶血管为右冠系统及回旋支远段，骨骼化获取以及把血管狭窄＞90%可提高GEA的通畅率。

全动脉搭桥策略的常见选择可以参照以下流程，整体来说要根据不同情况及特点实行“个性化”全动脉搭桥。

全动脉搭桥策略BIMA的应用，简单分为原位BIMA搭桥：RIMA-LAD，LIMA-LCX；LIMA-LAD，RIMA经横窦至LCX；LIMA-LAD，RIMA-RCA；和游离BIMA搭桥：Y形桥，RIMA近端吻合至LIMA；RIMA直接吻合于Ao。

RIMA-LAD的优势是技术较为简单，学习曲线短。不足是适用范围有限，对于LAD吻合口位置较远、右室扩大、升主动脉较长（心脏位置低）者，RIMA长度可能不够；RIMA桥从胸骨后横过，易受胸骨切口感染影响，再次开胸风险增大。这项技术于1970s即开始应用，目前使用最为广泛，RIMA-LAD 10年通畅率94.6%，与LIMA-LAD接近。

LIMA-LAD的优势是保留了最经典的LIMA-LAD搭桥，可吻合至LAD远段，远期通畅率高；无血管横过胸骨后，降低再次开胸时的风险；无升主动脉吻合口，减少主动脉操作；无“y”形桥吻合。不足是RIMA存在挤压、成角的风险；横窦中RIMA分支出血较难止血；RIMA靶血管吻合部位有限。

目前的两项前瞻性研究：ART研究(BIMA vs.SIMA)、ROMA研究(SAG vs. MAG)均要求多支动脉桥应用于左冠。但还是存在一些不足：原位RIMA长度有限，只能达到RCA主干，难以达到PDA、PLA；RIMA与RCA主干管径、血流不匹配；往往需要使用RIMA的远端部分，易狭窄、痉挛；RIMA用于RCA通畅率较低。虽然RIMA-RCA搭桥通畅率优于SVG，但部分研究认为RIMA-RCA通畅率较左冠系统低，BIMA一般优先用于左冠系统。

Y形桥：RIMA近端吻合至LIMA优势是避免主动脉操作；RIMA远端吻合口位置范围较大，可使用BIMA对左室完全再血管化。不足是单一来源供血，血流储备有限；一支桥血管狭窄可能导致两支桥血管均灌注不足；存在竞争血流、窃血等风险；IMA端侧吻合技术难度较大，初学者难以保证吻合质量。

全动脉旁路策略：RA的应用有“y”形桥、Ao-RA-LCX和Ao-RA-PDA。RA作为游离桥使用灵活，一般可作为IMA桥的补充。具体应用策略包含：1.左主干病变，LIMA-LAD，RA-0M，近端吻合于Ao。2.多支病变，LIMA-LAD，RA-LIMA行Y形吻合，序贯吻合0M、PDA。3.左主干合并多支病变，LIMA-LAD，RIMA-Ramus，RA-左心室后支。4.左主干病变合并多支病变患者，LIMA序贯吻合D、LAD，RIMA与RA端端吻合组成复合移植物，序贯吻合PDA、OM。5.多支病变，RIMA-LAD、LIMA-OM、RA-PDA。

全动脉桥应用关键是完善技术培训体系。ART研究提示医师手术经验是影响动脉桥使用及结局的关键因素之一。由于手术医师的经验原因，14%的双侧乳内动脉组患者换组至单侧乳内动脉组，单个医师的换组率0-100%，单个中心的换组率0-49%。针对医师手术量的亚组分析结果显示，由年手术量大于50例的医生进行双侧乳内动脉搭桥的患者远期死亡率、不良事件发生率显著降低。全动脉桥应用关键的另外一方面是增强沟通促进推广。

“Despite numerous studies showing the long-term superiority of multiple arterialbypass grafts, bilateral internal mammary artery use remains infrequent, and theuse of the radial artery as a conduit has actually decreased during the decade.”

“尽管大量研究显示多支动脉旁路移植术具有长期优势，但双侧乳内动脉的使用仍然不多见，而且近十年来桡动脉作为导管的使用实际上已经减少了。”当然，这也就需要我们增强沟通促进推广。