石蓓教授：容量管理+器械支持——重症心衰治疗的两把利剑

重症心衰定义——2018欧洲心脏病学会

尽管接受了最佳的指南指导治疗，仍符合严重和持续心力衰竭症状（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、重度心功能不全、肺淤血或体循环淤血（需要使用大剂量静脉利尿剂）、低排血量以及运动耐力严重受损且无法活动等标准。

重症心衰目前尚无统一定义，一般是指在心力衰竭诊断的基础上，出现NYHA分级Ⅳ级或Killip分级Ⅲ-Ⅳ级，血流动力学不稳定、心源性休克、终末期心衰或心衰D期等严重危及生命的心衰患者，通常预后不佳、病死率极高。

2022版指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合。

心衰的分类与再分类：结合EF动态演变过程后新增HFimpEF。

HFimpEF（射血分数改善的心衰）：既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%。

HFrEF患者EF值改善至超过40%，即使后续的EF值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF的一种亚型。

心力衰竭患者EF即使改善，并不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常，在大多数患者中心脏结构异常仍然持续存在。

容量管理是重症心衰治疗的关键环节。容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常，是心衰患者住院的主要原因。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施。

容量管理是重症心衰治疗的基石。

完整的容量管理流程：

（一）容量管理第1步：容量状态评估

1.容量超负荷：大多数重症心衰都是容量超负荷状态。

2.容量不足

3.根据症状、体征——初步判断容量状态

（1）详细采集临床症状

①左心功能不全导致的肺淤血症状

②右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等。

（2）针对性体格检查，应重点评估如下体征

颈静脉怒张：颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值，>8cm时提示容量超负荷（敏感性70%，特异性79%）。

肝颈静脉回流征：高枕卧位，张口呼吸，右手掌面轻贴肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm为阳性。

肺部啰音：肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心源性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。

浆膜腔积液：包括单侧（右侧居多）或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。

肝脏肿大：提示右心功能不全导致的体循环淤血症状。

水肿：最直观的评估容量负荷的体征（敏感性46%，特异性73%），多位双下肢水肿或低垂部位水肿（长期卧床者）。

4.根据实验室及器械检查——辅助判断容量状态

（1）血液浓缩：指标动态监测更有助于临床判断，红细胞比容、血红蛋白、白蛋白、总蛋白、血钠进行性升高提示容量超负荷已纠正。

（2）肾功能

下列情况提示容量不足：血尿素氮/肌酐比值>20∶1；尿钠、氯浓度降低；尿肌酐/血肌酐升高；尿比重或渗透压升高。

（3）利钠肽：动态监测其水平变化，不能采用利钠肽绝对值作为容量状态的评估阈值。

（4）胸片

下列征象提示容量超负荷：

（5）超声

5.有创监测——评估容量状态

A有创血压

B中心静脉压

C PICCO

D漂浮导管

（二）容量管理第2步：确定容量管理目标

1.容量管理目标：有效纠正容量超负荷

减容目标=目前体质量-干体质量

①每日尿量目标：3000-5000ml，直至达到最佳容量状态。

②每天出入量负平衡：约500ml。

严重肺水肿负平衡：1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d，3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应逐渐减少负平衡。

2.长期管理目标

维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

3.水负荷估算

患者下肢踝部水肿估计患者水潴留大约2kg，以此类推，如腹部及肝脾肿大，再加2kg。按此估计，计算利尿剂应用每天的排水量。

（三）容量管理第3步：建立容量管理措施

1.生活方式管理

2.出入量管理

出入量管理是心衰治疗的第一步。

3.利尿剂的使用

利尿剂的使用均为按需选择，无固定服用方案。

新型利尿剂：血管加压素Ⅱ型受体拮抗剂-托伐普坦

血管加压素Ⅱ型受体拮抗剂托伐普坦，可抑制肾小管集合管上皮细胞对水的吸收而不影响钠的吸收。

托伐普坦被推荐用于充血性心衰、常规利尿剂疗效不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者，该药可降低心血管疾病所致的病死率（Ⅱb类，B级），建议起始剂量为7.5-15mg/d。

4.其他药物的应用

（1）多巴胺

（2）血管扩张剂

（3）利钠肽（rh-BNP）

利钠肽（新活素）的适应证及用法：

《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》推荐：早期、及时、适量使用。

应用时机：宜早用，而不是山穷水尽时采用；可先用，而不是其他血管扩张剂无效时采用。

5.容量管理措施——超滤：“容量管理最后的杀手锏”

血液超滤概念的提出：血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程；超滤治疗可以快速缓解心衰症状，使患者早期出院。

心衰专用超滤设备：小膜面积滤器0.1-0.3m²。低血流速度（血泵10-50ml/min）；低体外循环容积33-65ml；外周浅表静脉或中心静脉。

超滤治疗用于心衰在指南中的推荐：

①心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。

②心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：

③因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

1.呼吸功能支持——无创或有创机械通气

当患者吸入高流量氧气后动脉氧分压（PaO₂）<60mmHg，和/或氧饱和度<90%，和/或二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg时，建议积极使用机械通气辅助呼吸。

对于意识障碍和无创呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症的患者，应及时行气管插管，转换为有创通气治疗。

2.机械循环辅助装置

经皮机械循环辅助（pMCS）

机械循环辅助装置使用趋势：相关研究报道显示，在机械循环辅助装置的使用上，IABP应用减少，其他高级生命支持增加，其中ECMO增加最明显。

工作原理：通过离心泵将静脉血从体内引出，在体外经模式氧合器进行气体交换后再回输入动脉，从而达到完全或部分替代心脏和（或）肺的功能。ECMO主要有两种模式：VA-ECMO和VV-ECMO，VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持，目前应用较多。

血流动力学效应：通过引出静脉血，达到降低左右心室前负荷的作用；将血液回输至动脉后，可提高平均动脉压，维持外周循环。

局限性：因为动脉测回流是平流，故存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。

ECMO的应用——临床适应证

ECMO使用实际（2021 AMICS诊断与治疗中国专家共识）

当LABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或呼吸衰竭不能改善时，应考虑尽早IABP联合启动VA-ECMO等更高级别的pMCS支持。

血容量充足前提下，如患者仍存在持续性组织低灌注、低血压、大量血管活性药物使用时，应考虑在紧急血运重建前进行pMCS置入。

目前CS患者应用ECMO的循证医学证据有限，目前多个指南均不推荐常规使用，仅在治疗效果欠佳时考虑应用。

ECMO的相关研究

等待结果公布。

工作原理：Impella系统是一种左心室-主动脉型轴流式辅助装置，有Impella2.5/5.0 LD/CP等型号，经股动脉将Impella装置的导管送至左心室，流入口位于左心室流出道，流出口位于主动脉内，轴流泵运转是把血液从左心室端流入口吸出，通过主动脉端流出口回输至主动脉，达到心脏辅助的作用。

血流动力学效应：可有效提高心输出量，直接降低左心室压力和容量，减少心室做功，降低心肌耗氧，增加冠脉流量，降低血乳酸水平，改善组织灌注。

禁忌症：主动脉瓣或左心室血栓，室间隔缺损，主动脉夹层，严重外周血管病变等，主动脉瓣狭窄或反流不是绝对禁忌症。

石蓓教授提到，Impella系统问世之初，大家对其期望值很大，但是目前Impella对临床有效的证据并没有达到预想值。

工作原理：TandemHeart系统是首个真正可经皮穿刺植入的心室辅助装置，通过房间隔穿刺进入左房，将导管放置左心房，穿刺股动脉将动脉端置于降主动脉远端，轴流泵将血液从左心房抽吸出来后，再回输至主动脉，达到心脏辅助的作用。

血流动力学效应：通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷，有效降低左室压力、心脏做功和氧耗，同时提高平均动脉压，改善冠脉血流。

TandemHeart系统感染风险较大，目前更多地应用在等待手术、心脏移植等方面。

总结

对于重症心衰患者的首要目标就是降低死亡率，在此基础上尽快改善患者症状，减少住院时间。容量管理和血流动力学支持是重症心衰抢救的重要环节。 

 

 专家简介 

石蓓 教授

遵义医科大学附属医院

遵义医科大学附属医院心血管病医院院长， 主任医师， 二级教授， 博士生导师。国家卫健委突出贡献中青年专家、美国心脏病学会专家会员、中华医学会心血管病学分会全国委员兼心脏急重症学组副组长、中国医师协会全国委员兼冠心病介入学组副组长、中国心血管代谢联盟副主席、中国胸痛中心联盟副主席、贵州省医学会心电与起搏分会主任委员、贵州省省管专家、贵州省首批百层次科技创新人才、主持国家自然科学基金项目5项。以第一作者或通讯作者发表医学论文200余篇 ( SCI30余篇)，全国高等学校五年制本科第九版《内科学》编委，《中华心血管病杂志》等11家杂志编委，《基层急诊PCI规范化教程》主编。