2020血管创新论坛

2020年5月16日，在线上举办的第五届血管创新论坛（VINNOVA 2020）上，大会主席、来自解放军总医院血管外科的郭伟教授就主动脉腔内问题面临的问题和解决方案这一话题我们带来了精彩的演讲。

EVAR/TEVAR面临的挑战

重要分支的腔内重建是EVAR/TEVAR等腔内技术面临的最重要的挑战，解决了重要分支的腔内重建问题即解决了锚定区问题，从而减少/避免了内漏等一系列并发症的发生。重要分支重建面临的问题自下而上包括：

（1）髂内动脉的同时覆盖可能引发严重并发症；

（2）短瘤颈的腹主动脉瘤面临肾动脉的重建问题；

（3）近肾的腹主动脉瘤面临肾动脉和肠系膜上动脉的重建问题；

（4）胸腹主动脉瘤面临腹腔干、肠系膜上和两侧肾动脉的重建问题；

（5）弓部病变的处理面临弓上三分支的重建问题。

主动脉分支重建解决方案
（1）腔内重建髂内动脉的中国方案
由于髂内动脉管腔狭窄，不适于多种器材的联合使用，因此相较于“烟囱”技术和平行支架技术，分支支架是解决这一难题的最优方案。我国研发的Lifeflow™髂动脉分叉支架系统已经基本解决了腔内重建髂内动脉的难题。该装置分为长主体和短主体两种，相对于进口产品，其独特的长主体支架对于累及腹主动脉瘤的髂动脉瘤患者，可直接和腹主动脉分叉支架的分支连接，连接点较少，减低内漏等风险。目前Lifeflow™已实现了单分支的重建，其上市后有望切实地帮助临床医生解决问题（图1）。

（2）开窗技术重建内脏动脉
对于短瘤颈、近肾腹主动脉瘤，国际上专家的意见倾向于定制开窗支架，但该方法存在的最大局限性在于支架的定制需要严格依据患者解剖情况因此耗时长，且该方法适应证严格，很多患者不适用。制式产品p-Branch的产生即是为了适应更多解剖形态，两种构造（5个直径）适合80%以上患者肾动脉解剖形态。目前关于p-Branch的研究文献数量少，未有支持p-Branch的有效有利证据。因此，在解决内脏动脉的重建问题上，可能需要新的思路和新的技术进行突破。郭伟教授团队设计的J-AAA腔内修复器材（WeFlow-JAAA™）可单开窗重建肠系膜上动脉，其两侧分别有一个内嵌的肾动脉支架（对肾动脉开口方向匹配无要求，仅要求开口位置在肾动脉上方即可）。这一设计不需考虑不同分支动脉开窗之间的空间结构的问题，简化了技术，目前已完成了全球首例WeFlow-JAAA™的植入手术（图2）。
（3）胸腹主动脉瘤的处理

胸腹主动脉瘤的解剖变化复杂，现有技术均未能有效解决内漏问题。郭伟教授团队设计的“混合分支支架型血管”支架G-Branch™相较于其他同类型支架，适用于更多解剖形态的病变，G-Branch™在主体支架内预置两个内嵌支架，两侧预接一对短支架，以重建腹主重要分支动脉；其优点一是可以实现完全腔内技术下分支血管重建，避免大范围切口；二是整个手术当中各脏器持续存在血供，不会发生热缺血问题。目前已完成了全球首例G-Branch™的植入手术（图3）。


（4）胸腹主动脉夹层的处理

胸腹主动脉夹层的处理较动脉瘤更为复杂，目前尚无行之有效的处理方法。主动脉夹层往往存在真假腔共存的解剖结构，且真腔较假腔更小，在狭窄的真腔中进行腔内治疗的难度又进一步。郭伟教授团队设计的WeFlow-TAAD™同样采用两根分支内嵌于腹腔干、肠系膜上动脉，两根内嵌于两侧肾动脉，其内嵌设计有利于狭窄管腔中的操作。该装置目前已初步成型，处于机制检测阶段（图4）。

夹层远端存在的多裂口也是夹层处理的难点之一，使用长支架覆盖自锁骨下至髂内动脉势必造成截瘫的几率较高。郭伟教授团队设计的EndoPach™依靠其圆盘结构封堵裂口，该装置已完成动物实验并通过伦理学会审批，即将启动临床试验（图5）。




（5）左锁骨下动脉重建方案
大量主动脉弓病变患者仅需重建左锁骨下动脉，目前国内外均有针对这一需求的产品设计。郭伟教授团队设计的WeFlow-Tbranch™同样采取内嵌方式，其内嵌开口和输送系统有别于国内外其他设计。该装置已完成动物实验并通过伦理学会审批，即将启动临床试验（图6）。

（6）主动脉弓腔内重建
郭伟教授团队设计的模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统WeFlow-Arch™的设计理念能保证手术操作过程中脑血流不受影响，尤其适用于主动脉弓夹层真腔狭小的病变。该装置已完成动物实验且结果良好，目前开始开展临床应用研究（图7）。

总 结

主动脉腔内修复的核心问题是锚定区问题，而解决锚定区问题的核心问题是分支血管的腔内重建问题。腔内重建分支血管的主流是开窗与分支支架技术。分支技术可以更好地避免内漏等并发症的发生。内嵌分支技术解剖适应症的范围更广，适用于管腔狭小的病变。胸腹主动脉病变的整体解决方案在于针对不同部位新器材的研发与应用。

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