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分享2020年5月16日，线上举办的血管创新论坛上（VINNOVA 2020），来自复旦大学附属中山医院血管外科的符伟国教授与我们一同探讨腹主动脉瘤（AAA）EVAR术后瘤囊回缩与患者晚期生存率的相关性。
腹主动脉瘤的治疗期望正在提高
临床上，一般将瘤囊大小稳定或回缩作为AAA患者EVAR术后效果理想的指标。但是，新证据[1]表明，相较于瘤囊稳定或扩张的患者，瘤囊回缩与更高的长期存活率有关。研究从VQI（血管质量倡议）中，选取2003～2017年间接受EVAR治疗的患者共14,817例。术后10年随访结果显示，瘤囊回缩患者存活率为78％，稳定者为69％，扩张者为61％（所有P均＜0.01）。那么，临床上哪些因素会影响瘤囊回缩？
减压（无内漏、止血屏障）和动脉瘤重构（覆膜支架材料和瘤囊相互作用）是影响瘤囊回缩的关键因素。
1、无法看到或确诊的内漏动态主动脉持续密封是减压的必要条件。然而，心收缩期与舒张期相比面积高出35％；前壁比后壁高出3倍。心脏循环使主动脉波动不均匀，从而导致主动脉与移植物间的间歇性分离，称之为动态间歇性内漏。另外，体位和姿态改变也会造成内漏。当患者仰卧位时，影像学检查可能不能显示内漏。简而言之，心脏循环和体位变化可引起主动脉-支架贴壁性细微中断，而标准CT无法检测到这样的变化。
2、支架覆膜材料类型对主动脉重构的影响
基于发布的IDE数据[2]，覆膜支架材料的选择会影响瘤囊动力学和Ⅱ型内漏比率。已发表的来自2个Polyester植入物和3个ePTFE植入物的IDE数据显示，不同覆膜材质间存在明显差异。聚酯固有的血栓形成特点，驱动积极的瘤囊动力学和低Ⅱ型内漏比率。ENDURANT™支架临床结果ENDURANTTM Ⅱ/Ⅱs支架设计促使瘤囊回缩，灵感来自开放手术，设计用于持续密封（优化精度，连续贴壁和有效固定）和止血（多股聚酯材料）。
瘤囊回缩方面，US IDE数据显示瘤囊回缩率为64％（53/83）。ENGAGE研究[3]结果显示，长期5年瘤囊回缩率为61％（302/492）。其中，女性亚组为67％（32/48），宽颈亚组（≥30 mm）为61％（17/28）。另外，短瘤颈患者2年回缩率为65％（22/34）。可以从数据中看出，无论是上市前研究还是真实世界中，使用ENDURANTTM支架的患者60％以上瘤囊回缩。
此外，ENGAGE研究5年结果显示，无动脉瘤相关死亡率为97.8％，无动脉瘤破裂率为98.6％，无需二次腔内介入率为84.3％，AAA瘤腔直径稳定或降低率为89.4％。覆膜材质选择方面，Ⅱ型内漏率上有显著差异。使用Polyester患者5年无Ⅱ型内漏率范围在96％~97％，而使用ePTFE则为86％~88％。ENGAGE真实世界研究结果为93％。5年无Ⅰa型内漏率，Polyester组为100％，ePTFE组为98％~100％。ENGAGE研究为98％。所以，对近端密封性能较为理想。动脉瘤重构方面，患者5年无瘤囊扩张，Polyester组为94％~96％，ePTFE组为66％~86％。ENGAGE研究为89％。患者5年瘤囊缩小，Polyester组为64％~76％，ePTFE组为23％~67％。ENGAGE研究为61％。总 结新证据表明，有理由区分AAA患者EVAR术后瘤囊回缩与稳定，将瘤囊回缩作为长期存活率较高的依据。而瘤囊回缩与否，取决于两个因素，降压（无内漏与止血障碍）与动脉瘤重构（植入物材料的相关性）。众多的临床证据提示了ENDURANTTM支架治疗的长期有效性。受开放修复的启发，提供连续密封和止血，并已证实在所有简单和复杂病况患者中，都具有优良的瘤囊退化结果。