中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会

2020年8月19日-22日，由中国医师协会、中国医师协会血管外科医师分会主办，首都医科大学附属北京安贞医院承办的“中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会”通过网络会议形式召开。本次会议围绕血管外科专业领域中临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术的演示与培训、执业规范和行业标准的研究与制定等主题，邀请国内知名专家进行学术报告和现场演示，全方位展现血管外科领域的最新成就和发展趋势。

本期为大家带来中国医师协会血管外科分会副会长、中山大学附属第一医院血管外科主任常光其教授的精彩演讲《内脏动脉夹层的规范化诊疗常规解读》。

重点内容解读

在临床诊疗中，我们将内脏动脉夹层分为腹腔动脉夹层、肠系膜上动脉夹层、肾动脉夹层三类，常光其教授分别从疾病的病因及发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方面对内脏动脉夹层疾病规范化诊疗进行解读。

一、腹腔动脉夹层
腹腔动脉夹层是指不合并主动脉夹层的原发腹腔动脉夹层，临床较为罕见，多数患者预后良好，但极少数患者可发生肝、脾等内脏器官缺血、夹层破裂，严重时可危及患者生命。该病发病机制尚不明确，主要危险因素有吸烟、高血压病、动脉粥样硬化等。

临床表现：
患者平均发病年龄52岁，2/3的患者为无症状，典型症状为突发上腹部或季肋部疼痛，伴恶心、呕吐等症状，夹层破裂可出现失血性休克表现。

辅助检查：
（1）血管超声：简便易行但准确性差，高度依赖检查者经验，且易受肠道气体干扰影响诊断。内镜超声可更清楚观察腹腔干夹层情况。
（2）CTA：是临床中诊断腹腔动脉夹层首选，具有较高的敏感性和特异性，可清楚判断破口位置、累及范围、有无血栓形成和肝脾胰等脏器血流灌注等。
（3）DSA：有创检查，CTA诊断不清或选择血管腔内修复时使用。


诊断及鉴别诊断：
在急腹症鉴别诊断中应考虑到本病，并行CTA检查，若发现腹腔动脉破口、双腔征、壁间血肿等影响学特征，可明确诊断。需与肠系膜上动脉夹层、肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、消化道穿孔、急性胰腺炎和急性肠梗阻等疾病进行鉴别。

治疗：
（1）保守治疗：大多数无症状的腹腔动脉夹层患者均可通过保守治疗治愈，治疗方法主要有：禁食、补液；抗凝、抗血小板药物治疗；扩张外周血管药物治疗；其他对症治疗。
（2）腔内修复术：手术指征：保守治疗后腹痛难以缓解，夹层破裂或濒临破裂，内脏动脉严重缺血，夹层动脉瘤形成。病变部位可置入裸支架或覆膜支架，部分患者需联合钢圈栓塞治疗，术后给予常规抗凝。
（3）手术治疗：对有手术指征又无法进行腔内修复术的患者，行开放手术，手术方式主要有夹层动脉瘤切除、腹腔动脉重建、脾动脉结扎等。


二、肠系膜上动脉夹层
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD）是指不合并主动脉夹层的原发性肠系膜上动脉夹层，它是临床中较为少见的一种疾病，疾病急骤，但预后较好，少数患者可发生肠缺血、夹层破裂、夹层动脉瘤形成等，严重时可威胁生命。本病的发病机制尚未明确，主要危险因素包括：男性、吸烟、高血压病、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、结缔组织病和高脂血症等。夹层第一破口多为位于距离肠系膜上动脉起始部6cm以内。

临床表现：
以突发剧烈腹痛为主要临床表现，可伴随腹胀、恶心、呕吐、血便等，极少数患者可发生休克表现。肠缺血严重时，腹痛加重，并出现恶心呕吐、肛门停止排便排气、覆膜刺激症、肠鸣音减弱或消失。若夹层破裂大出血可出现失血性休克表现。


辅助检查:
（1）血管超声：简单易行，普及率高但准确率低，高度依赖检查者经验，且易受肠道气体干扰影响诊断。
（2） CTA：诊断肠系膜上动脉夹层首选，可明确破口位置、累及范围、真假腔情况、有无血栓形成、侧枝循环建立和肠道血流灌注等。根据CTA我们可以将肠系膜上动脉夹层分为五型（见下图）



（3）DSA：诊断金标准，因其为有创检查，一般不作首选，CTA诊断不清或选择血管腔内修复时使用。

诊断：
无特异性临床表现，易漏诊或误诊，在急腹症鉴别诊断中应考虑到本病，并行CTA检查，若发现腹腔动脉破口、双腔征、壁间血肿等影响学特征，可明确诊断。需与肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、消化道穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性肠梗阻等疾病进行鉴别。

治疗：

治疗的目近期在于限制夹层进展，维持SMA远端真腔血流通畅和肠道血供，远期在于避免夹层动脉瘤形成和破裂。
（1）保守治疗：对无明确腹膜炎及夹层破裂的患者，首选保守治疗。方法：禁食、补液、胃肠减压；抗凝；扩张外周血管药物治疗；抗感染治疗；对症治疗；如患者症状不缓解甚至加重，应考虑改为腔内修复或开放手术。
（2） 腔内治疗：对于入院时CTA评估SMA真腔严重受压或血栓形成导致明显肠缺血时，或内科保守治疗效果不佳时，应考虑进行血管腔内修复治疗。术后给予抗凝或抗血小板治疗，定期随访。
（3）开放手术：患者出现腹膜炎症状，并明确已有肠坏死，需切除坏死肠断，同时选择合适的手术方式重建SMA血流，如血栓切除术、动脉内膜部分切除术、腹主动脉-肠系膜上动脉旁路移植术等。

三、肾动脉夹层

肾动脉夹层是指发生于肾脏动脉的内膜剥离症。本病具体发病机制未明，自发性最为多见，其次为创伤性、医源性或药物相关性夹层。高血压、肌纤维发育不良、E-D综合征等是主要危险因素。

临床表现：
发病率约为0.05%，平均发病年龄43岁，男女比例为4：1，一般多为单侧，偶见双侧病变，主要临床症状包括腹痛、腰背部疼痛、突发难以控制的高血压等。

辅助检查：
主要依赖CT和MR，对于肾动脉分支病变，可能需要DSA协助诊断。

诊断：
突发腰腹痛、急性难以控制高血压、肾功能受损等，应高度怀疑本病，若CTA发现肾动脉缺口，双腔征、壁间血肿等影像学特征，可明确诊断。需与肾结石、肠系膜上动脉栓塞/血栓形成、脾梗死、消化道穿孔、急性胰腺炎鉴别。

治疗：
肾动脉夹层的初始治疗取决于肾缺血时间、肾损伤程度、夹层相关高血压以及健侧肾功能是否正常。

（1）保守治疗：治疗以保守治疗为主，包括止痛、抗凝、控制血压，补充容量已保证灌注及预防血栓形成。手术适用于难以控制的高血压、夹层进展或肾功能不全。
（2）腔内治疗：当高血压加重或肾功能受损加剧，而肾动脉解剖条件适宜的情况下，可首选腔内治疗，包括支架植入及钢圈栓塞。
（3）开放手术：开放手术适用于夹层导致急性肾动脉主干或主要分支闭塞；药物难以控制额肾血管性高血压；肾功能显著恶化等。方法主要有肾动脉重建或肾动脉切除。