中国结构周2021暨第五届中国国际结构性心脏病会议

金秋十月，丹桂飘香，这是美丽绚烂、硕果累累的时节！值此之际，“中国结构周2021”已正式于10月11日开启TAVR频道、左心耳及其他频道、科普频道，汇聚众多国内外结构性心脏病领域学术大咖展开学术交流，致力于为各位同道提供更多机会聆听著名专家的精彩学术演讲，加强对国内外结构性心脏病领域全面和深入的认识，共同助力国内结构性心脏病领域快速发展！

中国医学科学院阜外医院吴永健教授和王墨扬教授在TAVR合并冠脉问题环节以“主动脉瓣狭窄合并冠心病患者的评估及治疗”为题带来了精彩的学术报告。

特别整理部分精彩内容以飨读者

AS合并CAD概况

主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者在临床较为常见，在诊疗过程中首先需要了解AS中合并冠心病的比例和需要血运重建的比例、以TAVR技术为导向的介入治疗对AS合并CAD患者治疗策略的影响、SAVR+CABG/TAVR+PCI/TAVR+PCI+CABG杂交手术组合方式的探索、全介入治疗组合TAVR+PCI患者PCI时机究竟是TAVR前、术中一站式或术后；以及杂交治疗究竟适合于什么样的病人等问题。

统计数据显示，在61～70岁年龄组中，40‰的患者需要同时行冠状动脉搭桥术；在80岁以上的患者中，65%以上的患者伴有冠状动脉搭桥术；在TAVR队列中，CAD患病率为40-75%，而在阜外医院，TAVR的CAD患病率为40%。

既往经验提示AS+CAD患者单纯进行SAVR而旷置冠脉的预后更差。唯一单纯介入与外科组合间头对头对比结果：PCI+TAVR对比CABG+SAVR(Partner 3 data），TAVR+PCI(n=32)vsSAVR+CABG(n=58）。研究终点显示：TAVR+PCI组死亡率/中风/再住院发生率为9.4%，SAVR+CABG组死亡率/中风/再住院发生率为12.1%，无统计学差异。

临床目前常见的手术方式有CABG+SAVR、PCI+TAVR、以及CABG+PCI(冠脉杂交)+TAVR。

病例分享-1

在课件中，分享了一例CABG+PCI+TAVR杂交病例，患者为70岁女性，发作性胸闷14年，加重半年，心功能：NYHA Ili，STS=7.4%，Cr 89.6umol/L，BNP>2009pg/ml，Hb 119g/L，PLT 215×10^9/L。造影提示LM50%LAD近段80%重度钙化，LCX中段90%RCA近段90%。CT显示：三叶瓣钙化中度，STJ钙化重。TAVR未预扩直接植入26mm VenusA。

TAVR+PCI的适合人群

TAVR+PCI的适合人群应结合狭窄程度、病变位置、是否导致症状等多方面考虑，TAVR+PCI的适合人群应更偏向积极的趋势处理冠脉病变。

TAVR术前行PCI可以减少因冠脉缺血导致的TAVR过程血流动力学不稳定，但因瓣膜严重狭窄PCI过程风险增高，且PCI后需持续双抗，TAVR过程中出血风险高。

TAVR术后行PCI可以减少瓣膜狭窄带来的PCI手术风险，且TAVR过程中无必须DAPT导致的出血风险增加，但TAVR术后冠脉入路困难，TAVR术中缺血风险增高。

TAVR术后PCI，我国现状自膨胀瓣膜比例高植入位置高，自膨胀瓣膜术后冠脉入路更为困难，连接点对齐法可以改善入路(ALIGN TAVR)。虽然已经累积一些TAVR术后冠脉病变进展成功再行PCI的经验，但仍有实际遇到的风险：植入过高入路困难PCI失败。

病例分享-2

此外，报告中还分享了一例术中冠脉阻塞紧急支架植入病例，患者为82岁女性，诊断为AS6年，既往1个月出现反复胸闷，NYHA Ⅳ级，STS=9.5%。超声心动图显示轻度AR，中度MR，轻度TR，肺动脉高压（51mmHg）。跨瓣后猪尾留置左室，冠脉造影提示，LM70%狭窄，RCA近端80%狭窄。

在“一站式”TAVR+PCI方面，阜外医院已经具备了一定的经验：冠脉团队及结构介入团队的紧密配合；早期应选择简单病变(如单支病变)+简单病变(如钙化均匀三叶瓣)组合进行摸索，逐渐过渡到复杂冠脉+简单瓣膜/简单冠脉+复杂瓣膜；术前评估具有重要意义(冠脉风险、瓣膜风险、肾功能...)；冠脉手术策略以简化为原则(功能检测及病理指导)；对于病例有充分的预判，预先跨瓣猪尾预留避免PCI术中血流动力学不稳定，可以进行紧急球囊扩张；充分评估IABP及ECMO辅助必要性；对于介入治疗过于复杂患者可考虑TAVR+小切口CABG+PCI的治疗方式。优势在于可以集中多科室资源一次处理病变减少患者手术次数，最大程度改善患者血流动力学及临床症状，避免TAVR术后冠脉入路困难，可以减少血管入路，减少住院时长。劣势则为总体使用造影剂量及射线较多，PCI过程中有因瓣膜狭窄导致的血流动力学不稳定风险。

结束语

报告的最后总结到，合并冠心病的AS患者占比高且预后更差；在合理情况下应在治疗瓣膜病同时积极处理冠状动脉狭窄；冠脉与瓣膜病进行一站式治疗的杂交术式仍有探索空间；PCI与TAVR的最佳治疗时间关系仍需要进一步实践；One-stop PCI+TAVR可在有经验的中心进行实施。