CCIF第二十三届全国介入心脏病学论坛

编者按

血脂异常是心血管疾病的首要危险因素。我国血脂异常患者人数多，加强血脂管理刻不容缓。降脂的同时要兼顾有效性、安然性、依从性等。他汀是首选药物，但是也存在剩余心血管病风险，我们一直在寻求更多的降脂靶点以及新的降脂药物为临床所用，围绕这些问题，血脂论坛的诸位专家的学术报告展示了近年来的血脂管理的新进展。

李建军：Lp（a）与心血管病变密切相关


动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生假设中的胆固醇学说已为人们所熟知。LDL－C一直倍受关注。然而降LDL-C治疗仍存在心血管参与风险令人困惑。强化他汀辅以PCSK9-I治疗也难平抑剩余风险。血脂其他成分的异常引起了众多学者的关注。

阜外医院李建军教授重点介绍了检测Lp（a）预测和评估心血管病风险的临床意义。Lp（a）由含低密度脂蛋白成分的脂蛋白B100（Apo B100）和载脂蛋白A（apolipoprotein a，Apo A）共价结合而成。

他指出，尽管人类对Lp（a）的认识还非常有限，但新近的病理生理学、流行病学以及基因学研究为Lp（a）与心血管病之间的因果关系提出了强有力的证据。

比如，研究证实，Lp（a）的生物学功能与动脉粥样硬化与血栓相关。孟德尔研究证实Lp（a）增加心血管风险与LDL-C相似。Lp（a）的代谢基因研究也证实调控Lp（a）的LPA基因变异增加心血管风险。

一级预防研究证实Lp（a）与LDL-C有协同作用增加CV心血管风险，并且Lp（a）与心血管病风险相关独立于LAL-C。他汀治疗后，Lp（a）水平仍与心血管病相关。

近年来，学界呼吁加大Lp（a）的临床研究。李建军教授指出，临床上最为关注的是，尚缺乏随机对照研究证实Lp（a）是CVD的独立危险或残余风险因素。

他还指出，临床评价Lp（a）尚存在一些问题，比如Lp（a）的代谢途径尚需进一步研究。种族均影响Lp（a）水平造成结果的异质性。同时Lp（a）的基本结构及生物学分比较复杂。血Lp（a）水平检测方法上还不统一完善。Apo（a）的多态性对Lp（a）的检测质量提出挑战。总之，Lp（a）的生物学及检测仍存在诸多未知。

干预Lp（a）增高的临床价值多大？李建军教授分析，已有研究证实了Lp（a）与心血管病变密切相关，专家共识推荐奖Lp（a）水平进行危险分层。目前关于Lp（a）的有效疗法仍然在临床研发中。用于降低Lp（a）的传统药物主要是维生素E、雌激素和盐酸，文献报道PCSK9抑制剂、胆固醇转运蛋白抑制剂、米泊美生、反义寡核苷酸等均有一定的降低Lp（a）水平的疗效，备受关注。德国已经批准Lp（a）机采分离治疗用于治疗Lp（a）>60mg/dl的患者。

李勇：冠心病患者可起始联合降脂药物治疗

复旦大学附属华山医院李勇教授就冠心病患者的联合降脂药物治疗做出了精彩演讲。

他汀类药物作为LDL-C降低的首选药物，在临床应用中得到广泛认可。然而，临床中仍有部分患者出现他汀不耐受等情况，联合治疗无疑为LDL-C的降低提供了一种新的方案。

他首先指出，因为抗动脉粥样硬化治疗减少心血管疾病的发生取决于降胆固醇的能力以及维持较低胆固醇水平的时间。

李勇教授强调，单用他汀类药物不达标时，建议联合用药，他汀类＋依折麦布或 PCSK9 抑制剂。而且降脂类药物应用建议足疗程、足剂量、大幅度、长期维持，可使心血管得到更多获益。

他汀类药物联合治疗是指在足剂量他汀类药物应用的基础上联合应用 PCSK9 抑制剂降胆固醇治疗，使 LDL-C 由 90 mg/dl降至 40 mg/dl。

他结合相关临床研究证据指出，在足剂量他汀类药物应用的基础上联合应用 PCSK9 抑制剂较单用他汀类药物可以明显降低心血管事件发生率且安全。他表示，当 LDL-C 降至 70 mg/dl 无法继续降低时，可考虑加用 PCSK9 抑制剂，可使 显著降低LDL-C水平，使心血管获得更多保护，同时不增加风险。

陈红：PCSK9抑制剂的研究进展

PCSK9抑制剂在2003年首次得到关注，到2015年美国FDA和欧洲药品管理局分别批准了其临床适应证，近年来的一系列研究使得PCSK9抑制剂成为关注的热点。北京大学人民医院陈红教授介绍了PCSK9抑制剂的研究进展。

目前，基于研究证据的不断积累，诸多PCSK9抑制剂相关的专家共识的逐渐发表。她总结指出，PCSK9抑制剂主要有三类适用人群，即极高危心血管风险的患者、无ASCVD的家族性高胆固醇血症患者以及上述任何他汀不耐受的患者。而充分使用他汀仍是使用PCSK9抑制剂的前提。

她强调，基于现有证据，虽然PCSK9抑制剂被证实具有一定的降LDL-C作用，但其获益和安全性尚需更多研究验证。

张毅：后他汀时代的强化降脂

2019 ESC/EAS血脂异常指南新血脂目标的推出意味着血脂领域踏上新征程，药物治疗方面，对于极高危患者的二级预防，最大耐受传统降胆固醇治疗后血脂仍未达到目标值，建议联合使用PCSK9抑制剂（Ⅰ，A）。

上海市第十人民医院张毅分享了后他汀时代的降脂策略。他结合临床病例分析指出，针对极高危/超高危ACS患者，应用强化降脂可大幅降低LDL-C水平。他表示，在后他汀时代，在临床已经拥有更多有力武器时，我们必须综合每例患者个体的病情特点，制定最合适的治疗策略，促进更多患者血脂达标，减少不良心血管事件发生。

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