CTO技术精讲丨贺勇教授：再谈Hybrid策略——我的解读及技术应用

Hybrid（混合）技术最早从J-CTO（日本多中心CTO注册研究评分）开始来评估CTO PCI手术难易程度，是由Morino等提出用于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性，更多的指导正向介入治疗。

J-CTO评分由五个独立血管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括①既往尝试开通失败，是（1分）否（0分）再次尝试病变；②闭塞段长度＜20mm（0分）或＞20 mm（1分），采用清晰的侧支造影图，尝试测量闭塞的“真正”长度，一般会短于第一次测量结果；③存在（1分）或不存在（0分）钙化，无论严重程度如何，CTO血管段内检测到任何明显钙化部都为1分；④存在（1分）或不存在（0分）弯曲＞45°，CTO血管段内一旦检测到弯曲＞45°则为1分，CTO血管段以外的弯曲度不包括在此评分内；⑤锥形（0分）或钝形（1分）入口形状，以锥形头端或凹陷处进入时指向真腔方向，定义为“锥形”。根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和非常困难（≥3分）。

现在，越来越多的复杂病变需要我们完善诊疗策略，根据患者具体情况制定的正逆向相结合的Hybrid策略为保证CTO PCI技术的顺利进行提供了保障。在双侧造影下，评估近端纤维帽是否清晰，评估远端显影是否良好，评估闭塞段长度是否＜20mm；若都满足，则进行正向导丝技术，失败后重入真腔，可选择CrossBoss/Stingray技术，或反向CART技术；若不满足，则进行逆向导丝技术，失败后重入真腔，可选择反向CART技术，或CrossBoss/Stingray技术。

除Hybrid策略之外，亚太CTO流程结合亚太地区CTO介入治疗技术、器械特点，增加了平行导丝技术、血管内超声（IVUS）引导下介入治疗技术的适应证等，更加注重影像学的指导，从而更好地保证手术安全和改善患者预后。

此外，我国的冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）发布的《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，更强调了策略的及时转化，既体现了亚太地区的平行导引钢丝技术、IVUS指导技术等特色，又融合了欧美地区ADR技术理念。发布后2年多的时间里，它在全国范围得到大力推广，在提高CTO-PCI手术成功率、降低并发症发生率的同时，也在一定程度上推进了我国CTO-PCI的规范化进程。

针对上述三种策略流程，贺勇教授指出，虽然各国流程图隶属于不同流派，但核心思想和基本原理是相通的，对于心血管介入医生而言，我们应该博采众长，而不应该固步自封。贺勇教授结合本身临床经验，谈到其对如何根据影像图制定手术策略的理解。

Hybrid策略非常强调残端形态的评估，了解CTO残端形态对策略制定影响很大，不同残端对CTO介入治疗的成功率影响不同。从下图中可以看出，如果遇到A、B的情况，则相对简单；如果遇到C、D的情况，则更困难。

A：造影下即可判断残端情况；B：造影常常难以确立是分支还是残端；C、D：造影下均难以发现残端，IVUS不仅可以明确残端位置，还可以了解残端斑块性质及钙化程度。

Tips1：Hybrid策略技术要点

1.能完成正向准备尽量完成，正向迎接逆向是默认的首选方法。

2.IVUS辅助常常能提供“精准安全之道”，借助CT也是常用的方法。

3.激进的正向准备方法有BASE，S-BASE，Scratch-and-go，Carlino等。

4.在进行正向准备时，有正向成功的机会则可顺势而为，否则不宜过分恋战。

5.不能完成正向准备可考虑逆向导丝直接通过，逆向导丝指引正向穿刺，逆向Carlino等。

6.当逆向导丝直接通过时，要注意保护近端重要分支，为此，IVUS是很好的验证工具。

病例展示1：右冠中段无残端CTO，远端着陆区并不是很理想。采用正向技术时并不能顺势而为，导丝走形诡异，到达远端着陆区比较困难，即使到达也会损伤远端血管造成血肿。此时毫不犹豫启动逆向，不必过分恋战，由于闭塞段并不是很长，逆向上去很容易就贯通。我们在做CTO手术时，识时务者为俊杰，只有深刻了解才能融会贯通。

正向通过困难

开启逆向比较顺利

造影最终结果

病例展示2：前降支开口无残端CTO，正向准备不成功，逆向条件比较好。因此，在没有正向准备的前提下，直接选择了逆向策略。逆向导丝通过穿隔支，通过LAD闭塞段，到达LM。此时，通过LCX回撤，借助IVUS验证逆向导丝的位置关系，可见导丝是通过斑块安全路径进入LAD开口和LM。随后，就可以安全进行各种操作。最终造影结果非常完美。

LAD开口无残端

逆向路径选择

逆向导丝通过LAD闭塞段，到达LM

IVUS验证逆向导丝位置

最终结果

Hybrid策略中强调了要根据闭塞段的长度及形态特征来决定策略及技术运用。通过下面病例我们共同体会下其中要点。

病例展示3：右冠CTO闭塞段较长伴扭曲钙化，经策略评估后首选逆向途径，这也是根据该患者的形态学特征来制定。最终造影结果也非常不错。

病例展示4：右冠远端着陆区弥漫性病变，着陆区位于后三叉处，对该患者而言逆向PCI是主要考虑策略。

右冠远段着陆区位于后三叉

J-CTO评分的劣势是无法判断患者手术的难易程度，由于目前进行的逆向技术比较多，所以如果有可利用的侧支的话，手术成功的概率就已经增加了一半。因此，有无可利用侧支也是Hybrid策略非常重视的一点。

临床上侧支的评估要点有：侧支的分级，直径，是否连续（CCI-2级）；迂曲程度；分支情况；入口及出口角度；出口汇入点距离闭塞段的距离。

侧支血管的分级可分为CCⅠ级间隔侧支和CCⅡ级间隔侧支；迂曲度可分为轻度、中度和重度；分支状况分为有分支、无分支。实际上，一个理想的侧支解剖形态无论是入口还是出口都应＞90°，这样才能保证导丝顺势通过；此外还应有清晰的连接，不要过于扭曲、少分支。

Tips2:CATR技术的标化可提高逆向成功率和效率

在常用的逆向导丝通过技术中，Reverse CART占比53.6%，Retrograde wire cross占比34.4%，Kissing wire cross占比11.4%，CART占比0.6%。由此可见，Reverse CART技术应用较广泛，尤其在越复杂的病变中更能凸显它的优势。

R-CATR技术的标化可提高逆向成功率和效率，可以把reverse CART作为默认首选通过技术，鼓励积极正向准备，鼓励积极使用AGT技术，提高R-CART效率，IVUS常可帮助选择合理的R-CART策略及器械。

显而易见，Hybrid 综合治疗策略可以提高手术成功率，降低手术并发症，并且它还可以满足复杂病变需要灵活更换技术策略的需求，可谓从事CTO PCI领域医生的得力助手。Hybrid综合治疗策略的核心是各种CTO开通技术和策略的灵活应用和转变，只有融会贯通，才能以不变应万变。对于Hybrid策略，可以简单归纳以下几点：

1.根据影像制定合理的策略是基础；

2.掌握各种具体技术是保障；

3.根据术中情况及时转换是机警；

4.根据进展状况评估去留是务实。