学术分享丨贺勇教授：Reverse CART方法及技术要点

2022-10-25 10:40:30

浏览量：2392

导读

随着PCI器械的发展和手术技术的进步，尤其基于逆向技术的发展，慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率显著提高。尤其是随着反向控制性正向-逆向内膜下寻径技术（Reverse controlled antegrade and retrograde tracking techniques，R-CART）的开展应用，进一步提高了CTO病变开通的成功率与安全性。目前，R-CART技术在CTO介入治疗领域已相对成熟，来自四川大学华西医院的贺勇教授围绕Reverse CART方法及技术要点进行了详细阐述，希望对广大术者尤其是初学者有所帮助。

一、R-CART在逆向PCI中的作用及现代概念

1.常用的逆向导丝通过技术

直接逆向导丝通过技术（Retrograde wire cross 34.4%）；导丝对吻技术（Kissing wire cross 11.4%）；控制性正向和逆向内膜下寻径技术（CART 0.6%）；反向CART技术（Reverse CART 53.6%）。其中，Reverse CART技术中IVUS的应用率达69%。

Reverse CART可分为常规Reverse CART（conventional reverse CART）、“定向”Reverse CART（directed reverse CART）及“扩展”Reverse CART（extended reverse CART）。

从图中可以看出，临床中CTO大部分是通过Reverse CART完成的，数据占到一半以上，Retrograde wire cross大概占了1/3，这个数据和临床实战中的体会相符。Kissing wire cross作为一个保留的技术，不可能作为逆向导丝主要的通过技术，但是目前临床中有初学者常常把这个方法作为逆向导丝通过的主要技术，可以说是一种舍本求末的策略。尤其临床中遇到处置困难的CTO病变，不主张直接逆向通过或者把Kissing wire cross技术作为首要，而是建议把Reverse CART作为首选策略。

2.主张把Reverse CART作为首选通过技术的理由

不恰当尝试逆向导丝直接通过的缺点：实际操作中，如果不恰当或者过度尝试Retrograde wire cross或者Kissing wire cross，会引起着远端区域斑块附近形成血肿，过多的干扰通道，当真正启动Reverse CART的时候，这种通道会影响Reverse CART的成功率。

所以一般主张把Reverse CART作为首要技术，在正向球囊的指引下，同时创造一个内膜下或斑块内的空间，逆向导丝能够进行定向性穿刺，然后和正向导丝进行交会，这样效率会更高，避免了不必要的血肿和通道干扰。

二、R-CART的主要步骤及技术要点

1.常规Reverse CART

（1）主要步骤

使正向和逆向导丝纵向重叠。
在实现导丝重叠后，基于血管造影选择正向球囊直径，将球囊送入CTO段内导丝重叠点并扩张。
球囊扩张造成或扩大内膜/内膜下夹层，并在两根导丝所处空间之间建立连接。

（2）技术特点

选择大尺寸的正向球囊，以最大限度地创造正向和逆向空间之间的连接机会。
通常采用低到中等穿刺力的导丝作为逆向导丝来寻找所产生的连接。

2.“定向”Reverse CART

（1）主要步骤

正向和逆向指引导管进行双侧同时造影后，正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5~10mm处。
小球囊前送到正向导丝头端。
导丝和微导管进入侧枝通道后，逆向导丝朝正向球囊前行。
逆向导丝指向正向球囊导管前进。
球囊抽瘪后，逆向导丝前送入球囊所创造的空间中。
在正向球囊从连接点至CTO近段序贯扩张的帮助下，逆向导丝前送入近段真腔。

（2）技术要点

首先进行正向准备。
使用小的正向球囊作为逆向导丝的目标。
使用具有良好扭控力的导丝进行逆向血管寻径。

常规R-CART和“定向”R- CART的比较：

3.“扩展”Reverse CART

（1）主要步骤

逆向导丝进入内膜下间隙。
将正向球囊送至计划连接点。
正向球囊扩张以试图制造中等大小夹层。
球囊扩张后，逆向内膜下间隙与近端真腔形成连接。
逆向导丝通过所建立的连接点向近端真腔前进。

（2）技术要点

必须识别弥漫斑块中理想的扩张点，并根据造影IVUS确定合适的球囊大小。
在导丝体外化及球囊扩张后，小分支常受累。
通常作为备用技术，在不能进行正向准备或逆向纤维帽无法穿刺，且在反向CART区域旁没有大的边支的情况下使用该技术。

左：常规Reverse CART；中:“定向”Reverse CART；右:“扩展”reverse CART

三、IVUS在R-CART中的作用

1.残端不明确时IVUS帮助前向准备

对于难度较大的无残端CTO，造影常常难以明确是分支还是残端，或在造影下均难以发现残端，IVUS不仅可以明确残端位置，还可以了解残端斑块性质及钙化程度。

寻找及评估CTO残端技术操作要点：①确认闭塞残端旁可利用的分支；②可实时IVUS导管指导，但对指引导管内径要求高（8F或7F）；③IVUS导管确定闭塞残端后，撤出IVUS导管，根据IVUS的指示在相对应部位穿刺。

2.Reverse CART进行中IVUS的指导作用

明确正逆向导丝的位置；帮助选择合适的“战场”，并判断血管的大小与选择合适的球囊。

3.Reverse CART中常见的IVUS影像

正向、逆向导丝位置关系有以下四种，其中，正向导丝在内膜下、逆向导丝在斑块里时，是相对比较困难的一种情况。实际操作中，术者根据难易程度，选择在哪个区域做Reverse CART。

Reverse CART根据IVUS影像采取的对策：

四、延伸导管在Reverse CART中的作用及注意点

1.作用

（1）前向支撑及同轴，利于正向准备及器械通过。

（2）“勾勒”出血管走形。

（3）清晰的靶目标，避免硬导丝穿孔。

（4）跨越一些复杂的结构，建立通道，缩短战线，利于PICK UP。

在2015年美国经导管心血管治疗研讨会（TCT）上，美国学者Tony J就提出应用Reverse CART延伸导管可以作为一个操作标准。

2.注意事项

延伸导管深插后需严密注意导管压力曲线、患者症状，如冠状动脉近端有严重狭窄，导管深插会导致缺血、血流动力学不稳定，严重者甚至室颤，宜控制好深插时间，某些情况下也可在近端先置入支架再延伸导管深插以提高患者耐受度。

五、病例分享

1.患者右冠CTO，近端残端不清楚，从形态上考虑，采取正向成功的概率可能会非常低，因此逆向作为首要策略。

2.导丝“标记”，IVUS验证

3.积极正向准备

4.启动逆向

5.艰难的R-CART

非常遗憾的是，对于这个患者遇到了很大的困难，按照操作思路，认为常规流程下来应该很容易解决，但是操作多次都不成功，同时经验性地换了一两个Reverse CART的位置，但是还是没有成功。

6.求助IVUS

启动IVUS后，发现逆向导丝在11点钟，IVUS导管在斑块里，并且斑块直径非常大，斑块负荷非常重，逆向导丝在血肿里。于是根据位置关系和斑块的形态采用了更大号的球囊进行扩张。

7.根据IVUS改变策略

用3.0球囊进行扩张，然后把正向斑块撕裂开（日本有专家提出，对于这种病变，甚至可以用切割球囊去切开）。切开之后，成功贯通。

8.IVUS评估，明确导丝位置，支架植入。

9.最后结果

根据临床经验，若闭塞段长度较长、迂曲、预期闭塞段内解剖结构复杂且其他CTO介入技术成功率较低，建议尽早行R-CART，有利于提高手术效率和成功率。当反复尝试R-CART仍不能成功时，考虑采用IVUS指导手术操作。

总结

贺勇教授认为，R-CART是逆向PCI中导丝通过闭塞节段的主要技术或者说首选技术。定向R-CART是在传统R-CART技术上的改良，目前已成为主流技术，扩展R-CART技术是作为特别复杂困难病变时的补充技术，而IVUS、延伸导管等辅助工具可以使R-CART更加安全高效。

R-CART操作过程中，某些操作不当会导致R-CART失败，如导丝穿刺部位不佳、正逆向导丝未足够靠近、导丝行进方向错误、导丝穿透力差等。遇到以上问题时，术者可通过纠正导丝入口位置、多体位投照等手段解决。此外，对于血管走行比较迂曲的患者来说，R-CART技术难度和失败率也相对较高。因此，虽然大多数临床医生对R-CART技术要点已经掌握，但是学习的脚步也不能停歇，要积极借鉴旁人的经验，砥砺前行。