简约而不简单丨张瑞岩教授：极简式TAVR的研究进展及实践

极简式TAVR概念的首次提出：传统的TAVR手术是在杂交手术室、全麻、食道超声、外科医师以及体外循环备台的情况下实施。2014年，Babaliaros V.等首先提出极简式TAVR概念。极简式TAVR手术在导管室进行，采用局部麻醉，经胸心脏超声评估，将TAVR手术大大简化。

1.极简式TAVR的技术条件——局部麻醉替代全身麻醉

2020年《CCI》发表的一项研究：在法国TAVR登记中，与出院时间延长相关的独立因素包括：女性；合并房颤；并发症（起搏器植入、心包填塞、血管并发症、AKI）；自膨胀瓣膜；全身麻醉。

2.极简式TAVR的技术条件——手术场地

2018年《JACC Cardiovasc Interv.》发表的一项研究显示：杂交手术室或导管室对患者死亡率无明显影响，但杂交手术室与出血和抗生素使用增加相关，或许与患者基础情况相关。

3.极简式TAVR的技术条件——血管入路优化

2019年《CCI》以及2022年《中国循环杂志》均有报道显示：桡动脉作为辅入路相较股动脉具有更少的血管并发症。

4.极简式TAVR的技术条件——无球囊预扩

张瑞岩教授提到，有无球囊扩张与是否极简式并没有很大关系。国外一般不进行预扩张直接行TAVR，国内术者不是很赞同这一方式，因为我国初期行TAVR手术选择的病例钙化较严重，不进行预扩瓣膜无法植入。目前，国内TAVR适应证范围也逐渐向中、低危患者扩大，对于钙化不严重者经评估也力求不行预扩。

2019年《JACC Cardiovasc Interv.》发表的DIRECT Trial研究显示：自膨瓣使用预扩与否与器械成功率、瓣周漏、起搏器植入、血管并发症、出血事件等方面无显著差异；无预扩组的后扩比例更高。

5.极简式TAVR的技术条件——导丝起搏

2018年《JACC Cardiovasc Interv.》一项研究显示：左心室起搏与手术持续时间、曝光时间和耗材成本显著减少有关，具有相似的疗效和安全性。

6.极简式TAVR的技术条件——早期出院

2020年《CCI》报道的一项研究显示所有受试者术后30天内的全因死亡和脑卒中风险处于较低水平（2.9%），80.1%的患者做到了术后第2天出院。

2014《JACC Cardiovasc Interv.》发表的一项研究比较了极简式TAVR与传统TAVR的基线特征、结果和住院费用。结果显示两种术式疗效相当，与传统术式比较，极简式TAVR住院时间、ICU停留时间缩短，住院费用降低。

2014年《BMC Medicine》一项系统回顾和荟萃分析，比较了接受经股动脉TAVR 的患者行全身麻醉（GA）与局部麻醉（CS）的30天总体死亡率、心脏/手术相关死亡率、术后并发症、卒中、手术时间和住院时间等事件。

结果显示，两组术后30天死亡风险没有显著差异，术后卒中风险、与心脏和手术相关的死亡率也相似；与全身麻醉组相比，采取局部麻醉的极简式TAVR组有着更短的手术时间、更短的住院天数。

2020年《Circulation》发表了一项极简式TAVR可行性临床研究，该研究是前瞻性、多中心、开放标签随机对照研究，纳入447例行TAVR手术的中高危AS患者，随机分为全麻组与局麻组。研究主要终点：30天内的全因死亡率、卒中、心肌梗死需要抗菌药物治疗的感染、AKI的复合终点。

研究结果：全麻VS局麻安全性相似（中高危AS）；中度以上瓣周漏、住院时间、ICU住院之间方面均无明显差异；全麻组的血管活性药物使用频率增加（97.3% vs 62.8%，p<0.001），但并未影响患者整体预后。13例患者由局麻中转全麻手术。

该研究亚组分析提示虚弱、严重心衰等可能有倾向性，但无显著差异。注意：因入选病例样本量所限，亚组分析不具有统计学意义。

1.患者的选择和评估

建议采取传统的对瓣膜病的评估流程，目前推荐根据2021经导管主动脉瓣置换术临床路径进行患者选择和评估。

2.极简式TAVR的患者选择

2022年《J Clin Med.》公布了不适合行极简式TAVR的情况：