Cardiology Plus | 病例报告：依维莫司洗脱支架植入后支架即刻断裂
复旦大学附属中山医院葛均波院士、马剑英教授研究团队于国际英文期刊——心血管联盟官刊《Cardiology Plus》上发表病例报告“Immediate stent fracture after everolimus-eluting stent implantation: a case report”。在该文中，作者报道了一例因劳力性胸痛就诊并接受PCI治疗的不稳定心绞痛老年男性病例，术后影像学检查发现支架断裂，术者在断裂处另外植入依维莫司洗脱支架，患者复查结果良好，6个月内未出现胸痛症状。
引用本文：Fu M, Chang S, Ma J, Ge J. Immediate stent fracture after everolimus-eluting stent implantation: a case report. Cardiol Plus 2022;7:210–213.
doi: 10.1097/CP9.0000000000000034.
60岁男性患者，因“劳力性胸痛两月”于2022年3月9日入院，有高血压病史。入院心电图提示左室肥厚伴ST段改变，血清肌钙蛋白T水平正常。冠脉造影显示左主干（LM）分叉处病变：LM末端至前降支（LAD）中段重度狭窄伴钙化，左回旋支（LCX）开口及近端重度狭窄。右冠（RCA）中段中度狭窄（图1）。
图1. 患者CAG结果
A. RAO+CAU位，观察到远端LM至LAD中段和LCX近端重度狭窄。B. LAO+CAU位，显示LM真分叉病变。C. LAO + CRA位，LM远端至LAD中段病变的血管造影图像。D. 观察到RCA中段中度狭窄。
应用裙裤支架（culotte-stenting）技术进行前三叉病变治疗，具体步骤如下：用2.5mm*15mm的半顺应性球囊（Artimes/Brosmed）对LAD中段至LM中段和LCX近端至LM近端进行预扩张后，两枚EES支架（Promus Premier 2.75mm*38mm，Promus Premier 3.0mm*32mm，美国波士顿科学）依次植入前降支中段至LM中段，两支架重叠，释放压力为10atm，LCX近端至LM近端植入第三个EES支架（Promus Premier 3.0mm*28mm，美国波士顿科学）。LAD至LM支架分别使用2.75mm*15mm和3.0mm*15mm的非顺应性球囊（Quantum）后扩张，LCX至LM支架使用枚3.0*15mm的非顺应性球囊（Quantum）后扩张，后扩张压力在12-16atm。最后两个3.0mm*15mm的非顺应性球囊左主干分叉处对吻扩张，扩张压力为14atm。复查血管造影显示LAD中段支架连续性中断。IVUS提示支架断裂，断裂部位有钙化结节（图2）。
图2. 操作过程
A. 第一枚EES支架被放置于中段LAD至近端LAD。B. 第二枚EES支架放置于LAD近端至LM中段，与第一支架重叠。C. 第三个EES支架被放置于LCX近端至LM近端。D. 扩张后造影显示LAD中段支架连续性中断。支架增强显影（黑色箭头）和IVUS均显示该部位支架断裂，与CAG结果一致，白色箭头示钙化结节。
患者的病情暂时稳定，为避免急性冠脉综合征（ACS）、ISR、支架内血栓（ST）以及可能需要进行靶血管重建（TVR）的情况发生，支架断裂位置另外植入一枚EES支架（Promus Premier2.75mm*12mm，美国波士顿科学），2.75mm*15mm的非顺应性球囊18atm后扩张。术后IVUS提示支架扩张良好。最终血管造影结果满意，TIMI血流3级（图3）。
图3. 支架植入术流程
A. 另一枚EES支架放置在支架断裂位置。B. 最终血管造影显示最佳的血管造影结果，IVUS也加以证实。
患者在术后次日出院，给予阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗方案及抗心绞痛药物治疗。在后续长达6个月的随访过程中，患者没有再出现胸痛症状，并且肌钙蛋白T水平始终处于正常水平（表1）。
CAG：冠脉造影；EES：依维莫司洗脱支架；IVUS：血管内超声；LAD：冠状动脉左前降支；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。
已获得患者监护人的书面知情同意，以用于发表本病例报告及相关图片。数据共享不适用于本文，因为在当前案例中没有生成或分析数据集。
虽然支架断裂是DES（尤其是二代DES）时代罕见的并发症之一，但确实是导致ISR的主要因素。本报告是一个DES支架植入后即刻断裂的病例。
基于不同的定义、支架类型和检测方法，支架断裂的发生率在<1%-11.4%之间。在大多数病例中，支架断裂发生在植入后的数月至数年，植入后立即断裂的病例鲜有报导。
支架断裂是由支架结构性损害造成，通常与支架使用时间长、支架重叠、病变部位钙化、支架过度扩张、严重成角以及动态屈曲相关。心动周期收缩期，长支架在血管收缩和弯曲时易受到更高的径向力。支架重叠则会增加局部的轴向刚度并且降低支架的顺应性，使重叠处产生铰链运动，最终导致支架断裂。钙化结节（如本案例患者LAD支架中段）改变了血管壁内的压力分布，使得后续在钙化区域使用高压球囊时，扩大了支架内的应变差，破坏支架结构。
考虑到本病例仍然存在病变区域治疗失败的可能，补救性植入一枚EES支架后，病变部位血流达到TIMI 3级。血管造影对于判断支架断裂敏感性较低，不是随访方法的理想选择，选择IVUS或光学相干断层扫描（OCT）进行随访更加合适。
支架断裂有可能产生灾难性的后果，临床后果取决于支架植入的类型、支架断裂的程度和凝血状态。在Lee等的文章中，将支架断裂分为四种类型：I型：单个支架小梁断裂；II型：多个支架小梁断裂；III：完全性横向断裂，但无移位；IV型：完全性横向断裂，伴移位。严重支架断裂（II型至IV型）建议行经皮冠状动脉介入治疗。本病例患者正是按照上述建议进行介入治疗。然而，Popma等的文章则认为支架断裂的处理应根据有无缺血、支架断裂的类型及复发危险因素综合判断进行个体化治疗。由于缺少指南及专家共识推荐，支架断裂的处理仍存在争论。本案例提示支架植入后可立即发生断裂，因此心脏介入专家在冠脉PCI术中应考虑可能导致支架断裂的所有危险因素，从而尽量减少进一步并发症的发生风险。
支架植入后可立即发生断裂，发生率较低，也可能不会产生直接的临床后果。治疗策略应综合判断是否存在缺血、支架断裂的类型和发生支架内狭窄的风险来选择。
关于本文的更多详情，请阅览Cardiology Plus 2022年第4期第210-213页《Immediate stent fracture after everolimus-eluting stent implantation: a case report》，通讯作者为复旦大学附属中山医院心内科马剑英教授。
原文链接：
https://journals.lww.com/cardioplus/Fulltext/2022/12000/Immediate_stent_fracture_after_everolimus_eluting.8.aspx
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