周浩教授：新时代下的PCI手术解决方案--介入无植入

PCI技术历经了40余年的发展，操作技术和器械不断进步。目前，PCI治疗已基本覆盖所有类型的冠脉病变，其治疗模式也经历了“无植入物”介入治疗-“有植入物”介入治疗-“无植入物”介入治疗（图1）。在“有植入物”介入治疗时代，永久金属支架存在的支架内再狭窄、长期血管内膜功能失调等问题促使“介入无植入”理念的诞生。

 图1 PCI治疗方式演变

冠脉介入无植入治疗的优势主要有以下几点：

1 无永久植入物，可避免植入物长期留存体内引发的远期安全性问题；

2 相比于原位血管，植入金属支架后血管耐受狭窄的能力明显下降。无植入治疗摆脱了金属支架对血管的“禁锢”，可恢复血管对生理刺激的自然反应，恢复血管弹性舒张和收缩；

3 无慢性炎症反应的“刺激因子”，有望缩短术后双联抗血小板治疗（DAPT）；

4 不影响可能出现的再次血运重建（PCI or CABG）；不受影像学检查限制（核磁/CT）；

5 适用于高出血风险、金属材料过敏等特殊人群患者。

随着PCI的发展，诞生了“各领风骚”的跨时代产品。而DBC与BRS的上市与临床使用，推动了“介入无植入” 时代的发展，使之成为未来趋势（图2）。

 图2 BRS与DBC的特点

DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果^[1]，不仅能避免永久植入物的风险和缺点，而且药物分布更均匀，可缩短术后双抗时间。

DCB的特点：短时间贴靠，长效缓释抗增殖药物。

DCB的主要适用范围：

《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（2016）》（以下简称《中国专家共识》）^[1]指出，支架内再狭窄（ISR）是DCB的优选适应证，也是经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的临床适应证。除ISR之外，DCB在治疗包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变时也体现出了一定的优势。此外，DCB还可适用于高出血风险的患者，例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者；正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者，例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者等；有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内置入异物的患者。

在2020版《药物球囊应用国际专家共识》^[2]（以下简称《国际专家共识》）中，DCB的造影适应证包含支架内再狭窄、小血管原位病变、大血管原位病变、分叉病变；临床适应证包括高出血风险、糖尿病、急性冠脉综合征患者。

DCB临床操作要点：

如今，DBC临床操作不断发展。《国际专家共识》^[2]指出，对于普通病变，建议使用等直径（1:1）的预处理球囊进行病变准备，以达到更好的管腔获得。对于常规方法处理不理想或特殊病变，则可以考虑病变预处理的其它措施，如旋磨术、激光或轨道消斑术、碎石术等，以获得较大的管腔直径。

预处理后需满足以下条件：1）1：1直径的球囊充分膨胀；2）残余狭窄≤30%；3）TIMI血流3级；4）无血流限制性夹层。

共识中双联抗血小板时程也大大缩短，单纯DCB治疗冠脉原位病变后DAPT 4周即可。此外，共识还强调了血流储备分数（FFR）的重要性，FFR大于0.8表示功能学指标良好。

 图3 两版共识中操作的异同

DCB的未来发展方向：

DCB器械未来的发展应集中于输送优化、药物优化、临床应用三方面。

输送优化：改良涂层组成，减小通过外径；提升囊体柔顺型，优化折叠工艺；优化推送杆设计，增强推送性能。

药物优化：从紫杉醇走向莫司类衍生物，如雷帕霉素；延长药物有效作用时间，达到药物缓释的效果（类似DES）。

临床应用：优化植入技术（减小预扩产生C型及以上夹层）；当前DCB治疗的病变类型覆盖不全，需要更多的临床证据。

生物可吸收支架采用可降解高分子材料（聚乳酸等）或可降解金属材料（镁合金、锌合金、铁等）制成，可避免永久“金属牢笼”禁锢，远期安全性优异，血管弹性功能可得到恢复。

BRS的特点：植入后依次经历支撑、降解、康复三个过程^[3]（图4）。

 图4 BRS支撑、降解、康复过程

BRS的主要适用范围：中等或以下复杂程度的原发冠脉病变。

BRS临床操作要点：

BRS临床使用流程应当遵循PSP操作规范，这一操作可明显降低靶病变失败率和血栓发生率。

BRS的未来发展方向：

BRS器械未来发展应从材料学角度、支架设计角度、临床应用角度不断优化（图5），随着材料与技术的进步，生物可吸收支架的应用前景将更加广阔。

 图5 BRS器械未来发展方向

周浩教授指出，让“介入无植入”实现最大化腔内影像辅助，可从“良好预处理”和“腔内影像辅助”两方面入手。

2020年《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》^[4]预处理标准为：充分预扩张后残余狭窄<40%，TIMI血流达到Ⅲ级。

2020《国际专家共识》^[2]中预处理标准为：残余狭窄30%以内，无血流限制性夹层，FFR>0.8。

切割球囊是将微切割技术和PTCA球囊结合在一起的特殊球囊，表面上纵向装有3-4列显微刀片，在球囊未到达病变之前，刀片被紧密包裹在经过特殊折叠的球囊材料之内，不会损伤正常血管；到达病变后，在扩张球囊时刀片伸出球囊表面，切断斑块连续性，增强血管扩张效果。DCB操作前使用切割球囊进行预处理，可降低管腔急性回弹，预置小夹层促进药物转移；BRS操作前使用切割球囊进行预处理，可降低残余狭窄，提高管腔即刻获得，保证支架良好贴壁和充分膨胀。

 图6 介入无植入组合为术者提供更多选择

此外，棘突球囊、双导丝球囊、旋磨术、血栓抽吸导管、准分子激光消蚀等多样的预处理器械/方法同样可助力介入无植入治疗。

冠脉造影在评估斑块成分、负荷量及真实形态学特征、血管狭窄程度、血管尺寸等方面存在一定局限性。腔内影像学可更准确地判断真实血管管腔尺寸，更准确地评估病变类型及解剖特征，有助于选择更合适的预处理器械和介入无植入器械型号，帮助医生制定更合理的手术解决方案，并辅助术中评估及远期随访。

BRS与DBC相互搭配、相辅相成，推动了“介入无植入”时代的发展。“介入无植入” 治疗需进行充分的预处理。在腔内影像的辅助下，多样的预处理器械/方法联合BRS、DBC，有望为更多患者带来获益。

参考文献

[1]《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组.药物涂层球囊临床应用中国专家共识.中国介入人心脏病学杂志2016年2月第24卷第2期.

[2]Raban V,et al.JACC.2020

[3]Dean J.Kereiakes et al.Circulation.2016;134:168-182.

[4]中华医学会心血管病学分会.冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,2020,48 （05）: 350-358.

 

 专家简介 

周浩 教授

温州医科大学附属第一医院

温州医科大学附属第一医院 心血管内科 教授、主任医师、博士生导师

浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才

国家卫计委冠心病介入培训导师

亚洲心脏病学会理事

中国医师协会心衰、高血压专委会委员

浙江省医学会介入心血管分会副主委

浙江省医师协会心血管分会委员

浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长

温州医学会心血管分会委员

美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心学习。

多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。主持国家、省部级各级课题11项，第一作者或通讯作者发表20余篇论文，其中SCI 18篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编4本著作。