左心耳封堵术（LAAC）作为房颤抗凝药物的替代方法，其安全性和有效性已被反复验证，在房颤合并冠心病患者的治疗中有着得天独厚的优势。在近期举行的北京瓣膜论坛上，上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授作“PCI+LAAC一站式手术”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

数据显示，我国房颤患者超过1000万，其中合并冠心病的患者人群巨大，合并心梗的比例为15%-20%，合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例为10%-15%^[1-4]（图1）。

图1 房颤合并冠心病患者比例

众所周知，冠心病患者PCI术后需常规双联抗血小板治疗（DAPT），而房颤患者需依靠口服抗凝药（OAC）降低卒中等血栓栓塞事件风险。在OAC联合DAPT的情况下，患者出血风险显著增加（图2）。PCI合并房颤患者的抗栓管理方案亟需优化。

图2 PCI合并房颤患者抗栓管理需优化

对于冠心病合并房颤人群，2016 欧洲心脏病学会（ESC）《房颤指南》^[5]作出“分层+序贯降阶”的指导意见，2018年和2021年《房颤合并PCI北美共识》^[6-7]又进一步优化了推荐意见，指出房颤合并PCI患者的抗栓治疗应从围术期（住院期间或PCI术后几天~1周）开始。对于OAC的选择，指南更倾向于使用新型口服抗凝药（NOAC），优于华法林；P2Y₁₂受体拮抗剂主要为氯吡格雷，高危缺血者可以选择替格瑞洛，避免使用普拉格雷。双联抗栓疗程为6-12月，视患者个体化情况决定，并永久抗凝。

此外，2021年《房颤合并PCI北美共识》^[7]指出，需长期OAC的房颤患者即是PCI的高危出血人群，应尽可能避免复杂PCI。对此，《欧洲房颤指南2020》^[8]表述更为明确。指南提到，非复杂PCI且ST风险不高或出血风险更大时，可以考虑氯吡格雷+NOAC（IA）；如果支架血栓风险大于出血风险，可以延长三联抗栓（lla C）。

荟萃分析显示，相比于三联抗栓方案（TAT），双联抗栓方案虽可显著减少出血风险，但力度略显不足，有可能带来潜在的支架血栓风险^[9-10]。如在PIONEER AF-PCI研究^[11]中，与维生素K拮抗剂（VKA）+DAPT相比，两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件，但尽管如此，利伐沙班组依然有较高的出血发生率（18%；16.8%）（图3）。

图3 PIONEER AF-PCI研究

在RE-DUAL PCI研究^[12]中，双联抗栓方案110mg与150mg ISTH定义的大出血或临床相关非大出血比例分别为15.4%和20.2%；ENTRUST-AF-PCI研究^[13]中，依度沙班虽达到非劣效性终点，但其双联抗栓方案组152例患者发生出血事件，出血比例为20%。

LAAC是非药物抗凝，对于有明确的OAC禁忌证的患者，应用LAAC具有重要意义。研究显示，LAAC可显著减少缺血性卒中和主要出血事件^[14]（图4）。在PRAGUE-17研究^[15]中，左心耳封堵术的非手术相关临床显著出血发生率明显降低。该研究证实，在高中风、高出血风险的患者中，LAAC在预防房颤相关心血管、神经系统和出血事件方面不逊于DOAC。PRAGUE-17研究4年随访结果^[16]与PRAGUE-17研究前期公布的20个月初步研究结果基本保持一致，然而非操作相关出血进一步获益，进一步证实了LAAC的长期安全性和有效性。

图4 LAAC可显著减少缺血性卒中和主要出血

此外，LAAC的临床获益还体现在降低死亡率等方面。研究^[17]发现，Watchman左心耳封堵器械对于非瓣膜性房颤（NVAF）患者的中风预防效果与VKA效果相似；在控制大出血事件，尤其是出血性中风事件方面，相比于VKA，LAAC展现出更低的致残性和致死性（图5）。

 图5 LAAC减少出血、降低死亡率

一项荟萃分析^[18]对LAAC后OAC与抗血小板治疗（APT）的疗效进行对比，结果发现，与OAC组相比，APT组中器械相关血栓（DRT）的发生率更高（1.4% vs. 3.1%；P=0.014），但这种统计学差异并未转换成临床心血管事件，两组6个月时缺血性卒中或全身性栓塞发生率相当，提示APT可用于LAAC后抗栓治疗管理。

同时，欧洲心律学会（EHRA）/欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）《经导管左心耳封堵专家共识》^[19]也指出，LAAC后DAPT有效可行，可兼容PCI，且抗栓方案灵活（个体化），故而LAAC+适合的抗栓方案使PCI+LAAC成为可能。

对于PCI+LAAC一站式的可行性、安全性，临床已有探索。吴永健教授团队发表于Am J Cardiovasc Dis的研究^[20]共纳入24例患者，13例行分期手术，11例行“一站式”手术（54.2% vs. 45.8%），患者平均CHA₂DS₂-VASc=4.5；HAS-BLED=3，LAAC术后用药均为DAPT，平均随访19±5.4个月。安全性终点为全因死亡、心肌梗死、卒中和全身栓塞事件；有效性终点为出血事件。该研究中，仅术前“一站式”组出现一例大出血事件，围术期两组均未出现手术相关并发症，随访期间未出现卒中、出血以及DRT等不良事件。

另有研究^[21]评估了急性冠脉综合征（ACS）患者行“PCI+LAAC一站式”手术的可行性。研究共纳入50例患者（25例PCI+LAAC，25例PCI+药物治疗），患者CHA₂DS₂-VASc≥2，HAS-BLED≥3，随访时间为45天、3个月、6个月、12个月。根据BARC标准，研究期间所有出血事件发生率的统计曲线在5.8个月时偏离阴影区域，表明组间存在统计学显著差异（P=0.002）（图6）。在“一站式”组中2例出现1-2型轻微出血（BARC标准），而对照组1-2型轻微出血的患者有11例（P=0.008），且对照组的一名患者在6个月的随访中出现大出血（BARC 3 型）。“一站式”组和药物对照组分别有5例（20%）和13例（52%）患者因心血管原因住院（P=0.038）。研究结果提示，对于ACS、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并房颤的患者，同时行PCI和LAAC似乎是可行且安全的。

图6 术后用药与出血事件发生率

LAAC的条件：全麻、患者能否耐受和配合LAAC。

LAAC的抗栓条件：阿司匹林+OAC、OAC、DAPT、单药抗血小板治疗（SAPT）。

图7 一站式手术的合理流程

ACS+房颤：先处理ACS

▪HAS-BLED<3（出血风险低）：PCI后强化抗血小板，兼顾抗凝；

▪HAS-BLED≥3（出血风险高）：合理抗栓方案（个体化更重要）或DAPT+近期LAAC。

慢性冠脉综合征（CCS）+房颤

根据冠脉和卒中的紧急程度决定手术顺序，也可同期处理（冠脉处理应相对简单）：

▪HAS-BLED<3（出血风险低）：评估冠脉严重程度决定先后顺序，如冠脉复杂甚至不适合PCI，可进行冠状动脉旁路移植术（CABG）+左心耳结扎/缝合（lla）；高危[慢性心力衰竭（CHF）、慢性肾衰竭（CRF）、老年、心肌梗死（MI）]、复杂PCI（曝光时间长、对比剂使用多）患者，可先进行PCI，后进行LAAC；对于简单病变，可同期处理。

▪HAS-BLED≥3或出血风险高：先LAAC更合理。

如果PCI和LAAC同期处理，从手术流程上来讲，应用肝素前先进行房间隔穿刺（TSP）更合理（TAT或DAPT），有经验的术者或有TEE/ICE指导的TSP可在肝素化后进行。

PCI+LAAC一站式手术目前并不作为常规推荐，可分为主动一站式和被动一站式。其中，主动一站式可用于冠脉病变不复杂的患者，被动一站式适用于冠脉病变严重（有急性闭塞风险）但操作相对简单的患者。

PCI+LAAC一站式手术的抗栓方案需考虑抗血小板药物的强度，以免出现围术期支架血栓。OAC不是必须，需要根据缺血和出血风险进行个体化选择。