丁风华教授：左心耳封堵手术流程及围手术期管理
房颤是临床最常见的心律失常，左心耳封堵（LAAC）在高出血风险和抗凝不耐受的房颤患者中有着得天独厚的优势，一经问世便引起学界广泛关注，并逐渐发展成为房颤综合治疗中的重要一环。在近期召开的“2023亚心国际心血管病大会暨第24届武汉亚洲心脏病医院学术年会”上，上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授作“左心耳封堵手术流程及围手术期管理”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。
术 前
手术器械准备
LAAC术前准备的器械主要有：
(1) 6-8Fr.鞘管
(2) 标准房间隔穿刺套件
(3) 71cm穿刺针
(4) 260cm 0.035"加硬导丝/两圈半导丝
(5) 5Fr.或 6Fr. 110cm猪尾导管
(6) 三连三通连接板
(7) 长连接管*3，短连接管*1
(8) 环柄注射器
(9) 造影剂
(10) 肝素化的生理盐水(冰/温)及托盘
(11) 带螺纹接头的50ml的注射器
(12) 带控制开关的压力盐水袋
(13) 左心耳输送系统
(14) 左心耳封堵器
(15) 12Fr.或14Fr.Fustar可调弯鞘
(16) 异物钳
(17) 心包穿刺包
其中，1-14为必备器械，15-17可作为备用。
患者准备
术前进行麻醉评估决定麻醉方式；术前给予标准口服抗凝，或双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）；术前禁食、禁水6-12h，给予适当的静脉补液；术前1h或术中预防性使用抗生素。
患者术前24h行经食管超声心动图（TEE），以排除左心耳（LAA）血栓和对左心耳进行形态评估。术前TEE可显示二维和三维静态和动态图像，对LAAC术前评估中的价值最为重要，不仅可以评估LAA形态和结构、测量LAA开口宽度及深度，为封堵器大小选择提供参考，还可以鉴别血栓和评估左心房自发显影程度，及时发现不适合LAAC手术的情况。
TEE评估LAA血栓
TEE如发现LAA血栓及瘤状血栓前状态、自发性显影需要引起关注。通常发现LAA血栓不进行LAAC，部分医学中心如发现瘤状血栓前状态，也会避免进行LAAC。在确认左心房/LAA内无血栓的前提下才可进行封堵术。
TEE评估心包积液
术前通过TEE确认心包积液的基线情况，以备术后复查，心包积液的基线情况不仅包括心脏外的积液情况，也包括心耳旁积液，应予以关注。
TEE评估LAA形态
TEE下LAA形态大致分为四种：风向标型、鸡翅型、菜花型和仙人掌型。通常情况下，如使用塞式封堵器，相比于LAA形态，临床对LAA口部大小和深度更为关注，LAA形态对术者操作的影响较小。但如果使用盘式封堵器，则需要关注开口、深度，也需要关注LAA形态。
TEE评估LAA开口形态
LAA开口形态不规则，3D TEE下可观察LAA开口形态，从而为术中操作提供便利。
TEE多角度测量LAA大小
盘式封堵器需要在开口部进行测量，然后向内10-15mm进行锚定区的测量，通过两个参数进行封堵器的选择。塞式封堵器通过开口及内部深度的大小进行封堵器选择。
此外，CTA对于指导手术策略、术后管理也发挥了重要作用。2020年JACC发表《CT在左心耳封堵中的应用专家共识》，明确了标准，规范了应用。
LAAC术前管理方案包括：
▪ 房颤临床症状评定、其他心血管疾病及心功能评估（NYHA心功能分级）、卒中及出血危险分层以及LAA解剖学评估；
▪ 完善相关实验室检查，包括血清肌酐、血常规、心肌标志物、凝血功能及国际标准化比值（INR）检测；
▪ 对于既往有卒中病史的患者，应行基线状态下的头颅CT或MRI检查；
▪ 所有患者均应完成经胸超声心动图及TEE检查；
▪ 根据血栓和出血的评估选择合理的抗栓方案。可口服抗凝药物（华法林、NOAC） 、双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛） 、低分子肝素。
术 中
麻醉方式
术中可标准气管插管和静脉复合麻醉、异丙酚静脉麻醉或者深度镇静，在TEE和X光透视下引导手术；如果是麻醉或TEE禁忌，可行“局麻+ICE指导”。
房间隔穿刺
术中操作时要保证鞘管操作的同轴性，房间隔穿刺点推荐偏下偏后，具体位点选择需根据LAA形态。推荐使用TEE双房切面和主动脉短轴切面来确认穿刺位点。穿刺针的塑形大于穿刺卵圆窝时的塑形角度。对于反鸡翅心耳需要选择房间隔偏前位置穿刺；对于早分叶，低开口心耳，需要极低穿刺。
输送鞘管操控及定位
器械穿过左房后需要注意：
1 术中抗凝：术中ACT水平控制在 200-300秒，每公斤体重100单位肝素，术中每15-30分钟监测ACT水平；
2 术中左房压：确保左房压>10-12 mmHg，防止因为术前容量不足而导致的LAA测量值偏小。
术中将260cm加硬导丝放置于左上肺静脉（LSPV），将穿刺鞘换为左心耳封堵器双弯输送鞘，通过导丝连接装置与输送鞘连接，在输送鞘中插入一根110cm长，5/6Fr. 的猪尾导管，以便于进行造影。
LAA参数测量与选型
常规用猪尾导管或钢珠进行定标校准，用输送鞘宽度或金属标记环间距作辅助校验。
两个常规造影角度为：RAO 30°/CRAN 20°，RAO 30°/CAUD 20°。若LAA叶部不清或内部结构复杂，可加大RAO角度；若口部折叠重影，可增加正足位造影。
TEE需要测量4个角度：0°、45°、90°、135°，以回旋支作为测量的参考标志。
左心耳开口部的定义为从华法林嵴尖端到房室沟的连线。
在选型方面，需要进行综合选择。
LAmbre
选型：固定盘参考线直径大2-6mm，封堵盘参考线直径大0-6mm（2-6mm）；固定盘需要放置在固定盘参考线的位置；封堵盘会随着固定盘的位置确定而塑性，形成“半月形”凹陷。
封堵器植入和释放原则：
LAmbre封堵器植入过程：术中以渐进的方式打开LAmbre封堵器。远端固定盘自心耳外半打开（连接器位于鞘管的两个Marker之间），缓慢推送固定盘到达着陆区，打开固定盘，造影确认位置，打开封堵盘，造影确认封堵情况。
在解脱封堵器前，需要再次检查是否符合COST原则。
COST原则
封堵器释放：封堵器释放时需要多角度检查封堵器的位置，确保二尖瓣、左回旋支及左上肺静脉无器械干扰，再次检查并记录分流数值。同时与术前对比，检查是否存在心包积液及积液量是否变化。
WM/FLX选型
器械大小选择：综合TEE测量以及心耳形态选择，封堵器型号在开口的基础上“+2-6mm”；封堵器伞面可以在封堵器线外，WM/FLX允许最大1/3的露肩。封堵器的选择受LAA深度的影响，根据LAA深度来填充LAA容积。
封堵器释放：
推荐FLX展开-四步法（退鞘法）：
WATCHMAN（FLX）释放标准为PASS原则：Position（位置），Anchor（锚定），Size（压缩），和Seal（密封）。
▪Position（位置）：封堵器最大直径平面刚好位于心耳口部或略深一点的位置；
▪Anchor（锚定）：轻柔向后牵拉释放手柄 (1cm左右) 然后松开，观察封堵器与LAA是否同步运动；
▪Size（压缩）：多角度测量封堵器最大直径。压缩比：10%-30%；
▪Seal（密闭）：确保所有分叶都被封住，且多角度评估是否存在残余分流，确保残余分流<5mm。
可视化PASS原则
封堵器释放过程中同样需要多角度检查封堵器的位置，再次检查并记录分流数值，检查是否存在心包积液及积液量是否变化。
术 后
围术期用药管理(尤其植入术后的管理)同样是LAAC的关键步骤，需要结合患者意愿、出血风险、中风风险决定用药方案。在封堵器植入完成后推荐术后3个月连续服用抗凝药，之后改为3个月双抗治疗(阿司匹林+氯吡格雷)，之后再改为至少6个月单抗治疗(阿司匹林)。术后抗凝的目标是对器械表面血栓形成的管理及预防。
JACC对LAAC术后抗栓治疗方案也进行了探索，VKA、足剂量或低剂量NOAC、LMWH等方案在临床也有所应用。
此外，在患者出院前需要进行TEE检查，判断是否存在心包积液、残余分流、急性栓塞等并发症。术后3个月、6个月、12个月行TEE/CTA随访(即每次更换药物时)，主要观察器械相关性残余分流、器械相关性血栓、延迟性心包积液等其他并发症的发生情况。
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