经导管主动脉瓣植入术后极晚期 Valsalva 窦隔离

2023-10-18 19:00:00

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经导管主动脉瓣植入（TAVI）后，窦隔离导致冠脉阻塞是一种罕见的并发症。临床表现可能伴有或不伴有血流动力学衰竭。CT成像技术的进步已经可以帮助临床医生通过测量TAV-冠脉和TAV- 窦管交界处（STJ）距离来预测并预防这一灾难性并发症的发生。这种测量工具可以指导医生进行预防性治疗，如提前进行冠脉保护或者对生物瓣或原位瓣有意撕裂。TAVI 后发生的原发性主动脉环的窦隔离非常罕见，这里团队报告2 例Valsalva窦隔离病例的临床表现、治疗过程和结果。

病例一

病例描述

患者是一名 80 岁女性，因严重主动脉瓣狭窄（高手术风险）入院，在充分讨论各种手术方案后，决定通过介入方式植入自膨式瓣膜治疗，患者于 2020 年 5 月植入26mm Evolut PRO+（Medtronic）。当时团队即认为该患者的解剖结构有很高的冠脉阻塞风险。术后患者运动性呼吸急促完全缓解，此外，NYHA 心功能分级由 III 级改善为 I 级，术后 30 天的随访一直表现良好。

6 个月后，患者主诉轻微活动后胸部有明显的压迫感。应激超声心动图显示其瓣膜功能正常，但有劳力型前壁心肌缺血、左心室节段性室壁运动异常（动图 1），进一步心导管检查时发现，5F 和 6F 诊断导管无法通过左冠窦进入左冠（图1）。

动图一静息回波（左）和峰值运动（右）

图一诊断导管插入被阻挡蓝色剪头指向主动脉窦管交界处的狭窄部分

非选择性CT成像也未发现冠状动脉疾病。由于患者左冠窦插管困难，因此进行 CT 扫描检查，结果显示瓣叶正常，没有低衰减小叶增厚（图 2）、高位瓣膜植入和原生左主动脉窦隔离（图 3）。随后进行诊断导管检查，确认了左主动脉窦狭窄（动图2）

图 2 CT 血管造影显示的生物瓣连合对齐方向

图 3(A)生物瓣和自然解剖结构相互位置的 3 维渲染（植入深度：1 mm）。(B)调整成像深度后显示的生物瓣叶基底以及与左冠状动脉主干的关系

动图 2 诊断性心导管无法通过左窦

手术过程

鉴于患者外科手术风险较高，决定经皮支架修复窦管交界处（STJ）。在 TAVI 瓣膜左冠瓣最低点位置入 7-F AL1 导引导管，然后使用 Grand Slam 导丝（Asahi Intecc USA）穿过瓣膜框架进入左窦，用 5mm 球囊扩张后植入一枚 6*16mm 的 Herculink 支架（Abbott）。血管造影显示手术效果良好。（动图 3）

动图 3 -1 球囊定位

动图 3-2 支架展开

动图 3-3 STJ 狭窄解决

术后随访

患者术后无其他并发症，于术后第二天出院。在术后一年的随访中，该名患者状态良好，没有再次发生劳力型心绞痛，在最后一次随访检查中，超声心动图显示瓣膜功能正常，心脏射血分数正常。

病例二

病例概况

患者为 68 岁女性，因胰腺癌做过 Whipple 手术，本次因严重主动脉狭窄入院，经TAVI 手术植入一枚 29mm Evolut Pro+，术后症状缓解。6 个月后，出现劳力型心绞痛，应激超声心动图显示前壁心肌缺血，CT 血管造影和心脏导管检查证实有左冠窦隔离（图 4、动图 4），经团队讨论后对患者进行了与之前（病例一）患者类似的经皮主动脉窦隔离介入治疗。（动图 5）

图 4生物瓣和自然解剖结构相互位置的 3 维渲染。红点指向左冠状动脉主干

动图 4 诊断导管无法通过左窦

动图 5-1 支架定位

动图 5-2 支架展开

动图 5-3 STJ 狭窄解决

术后随访

术后一年，患者无其他并发症，运动能力良好，超声心动图显示瓣膜功能和心脏射血分数正常。

讨论与总结

TAVI 瓣中瓣手术更容易发生窦隔离从而导致冠脉阻塞，这种罕见并发症通常在 TAVI 术中或术后不久发生，主要原因考虑为生物瓣退化所致。尽管罕见，但这种并发症会带来严重甚至致命的后果。我们报告的 2 例极晚期主动脉窦隔离病例都是在 TAVI 术后几个月发生，且症状都为劳力型心绞痛而不是急性心源性休克。

晚期Valsalva窦隔离发生的机制尚不完全清楚。本次报告的2 例患者主动脉环周长、Valsalva窦直径和 STJ 高度均在指南推荐的手术尺寸范围之内（表 1）。2 例病例均为左窦受累，右窦则没有，我们考虑TAVI 支架在 STJ 处的内皮化导致该空间变窄是原因之一。两位患者均未报告过金属过敏史，当然，也并未进行镍过敏测试。此外，CT 显示自膨瓣交界处对齐良好，表明窦隔离发生机制与瓣膜交界处的对齐不良无关。

表 1 患者主动脉 CTA 测量尺寸

总之，当原本无症状的患者在TAVI 术后出现瓣膜功能正常和非阻塞性心外膜冠状动脉疾病的症状时，应怀疑晚期Valsalva窦隔离，特别是当导引导管无法通过左窦时，高度怀疑这种并发症。这时CT 血管造影在诊断中发挥了更重要的作用。经皮介入治疗是可行方案之一，包括在主动脉窦管交界处植入支架，低风险患者也可以考虑外科手术治疗。目前，经皮介入治疗的长期预后尚不清楚，建议心脏团队对患者充分评估后采用最佳治疗方案。虽然Valsalva窦隔离并发症比较罕见，但随着 TAVI 适应症逐步扩大，更多的医生清楚认知这一并发症变得非常重要。

原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.101992

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