桑才华教授：心衰房颤导管消融经验分享

患者基本情况： 男，40岁，主因“发现房颤8个月，夜间阵发性呼吸困难1周”入院。8个月前体检发现房颤（2020年体检ECG正常），进一步行动态心电图提示“全程房颤”，未诉不适。自觉近半年活动耐量逐渐下降，但仍可上2层楼及平地快走，双下肢无水肿。住院1周前因夜间阵发性呼吸困难和干咳就诊，平地步行200m即觉胸闷、乏力，ECG提示房颤伴快心室率，UCG提示左心大，门诊予利尿、控制心室率等治疗症状可缓解。

既往史：饮酒10年，每次7两白酒，3-4次/周；否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。

查体：BP 137/100mmHg，HR 126bpm，BMI 28.4。心音强弱不等，律不齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双下肺呼吸音弱，可闻及湿啰音。双下肢无水肿。

心电图：可见明显房颤波。

图1 患者入院心电图

胸部CT：明显肺水肿，EF 40%，二尖瓣重度反流，三尖瓣中-重度反流，NT-proBNP 4770pg/mL，LA 49mm，RA 41mm，LVEDd 61mm。

图2 患者胸部CT图

治疗策略：该患者先有房颤，心室率快，再出现心衰症状，且心衰症状逐渐加重，再结合患者病史和入院检查情况，判断患者是房颤导致的心衰，行导管消融术治疗。

手术过程：术中基质标测发现患者左房容积 191mL。采用Marshall静脉酒精消融（EIVOM），消融后左下肺静脉电位基本隔离。之后采用“2C3L”消融策略，即在双侧肺静脉隔离基础上常规二尖瓣峡部线消融及冠状静脉内消融、左心房顶部线消融、三尖瓣峡部线消融。电复律转复窦性心律，验证肺静脉隔离及消融径线传导阻滞，消融终点明显。

图3 术中基质标测

图4 EIVOM前后左下肺静脉电位对比

图5 2C3L消融

术后随访：术后按照心衰四联治疗方案给予相关药物，同时加用利尿剂（三个月后停药）。术后单导联心电贴24h/周，未见AF/AT发作。三个月时，LA缩小至38mm，LVEDd 52mm，EF明显升高至56%；二尖瓣反流好转，呈轻度；三尖瓣反流消失；NT-proBNP降低至15pg/mL。术后6个月停止使用心衰四联药物，身体恢复良好。

患者基本情况：男性，56岁，3年前因卒中住院，发现心房颤动、心脏扩大，无胸闷、气短；CAG无明显狭窄，当地医院考虑扩张型心肌病，启用抗心衰药物治疗。1年余前开始出现活动时胸闷、气短；半年前出现夜间阵发性呼吸困难，伴恶心、呕吐，此后频繁因心衰住院治疗。5个月前TTE显示：EF 35%，全心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中重度反流。3个月前因规律药物效果欠佳，心外科建议心脏移植。此次为行心脏移植前准备入院。

既往史：高脂血症病史3年，缺血性卒中病史3年；重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）3年，目前使用呼吸机治疗；亚临床甲减病史3年。

入院实验室检查：肝功能指标γ-GT 741U/L，TBiL 85.6 µmol/L，DBiL 31.7 µmol/L；NT-proBNP 4922pg/mL。

心电图：房颤波形明显，提示房颤。

图6 心电图结果

超声心动图：LVEF 35%，LVEDD 60mm，LA 66*59*73mm，RA 59*66mm。双室壁运动普遍减低，全心增大，二尖瓣和三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压，全心功能减低。

图7 患者入院超声心动图检查结果

腹部B超和腹部CT：提示肝淤血，胆囊炎；脂肪肝，腹壁皮下水肿。

图8 腹部B超（左）和腹部CT（右）

心脏MRI：室间隔中层有明显线性强化影，提示存在一定程度的心肌纤维化改变；心脏收缩功能较差。

动图1 患者心脏MRI检查

初步诊断：

1.扩张型心肌病

      射血分数减低的心力衰竭

      心脏扩大

      二尖瓣关闭不全（重度）

      三尖瓣关闭不全（重度）

      持续性心房颤动

      心功能III级（NYHA分级）

2.高血脂症

3.陈旧性脑梗死

4.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征

5.亚临床甲状腺功能降低

6.脂肪肝

7.慢性胆囊炎

8.胆囊结石

9.尿路感染

病因分析：追溯患者病史发现，随着房颤进程进展，患者LA及LV直径增大，LVEF逐渐下降，二尖瓣及三尖瓣反流逐渐加重。考虑房颤是引起患者心衰的重要病因之一。

图9 4年间患者病情变化

治疗：强化药物治疗后，患者病情无改善，主要症状表现为恶心、厌食，偶有头晕，血压低（持续70-80/40-50mmHg），心率慢（50-60次/分），双肺仍可闻及少量湿啰音。首先给患者实施房颤射频消融术。

术前完善TEE未见双房及双耳血栓；术前血压波动于60-70/50-60mmHg，术中予多巴胺缓慢静点维持，心率70bpm；在超声引导下成功穿刺房间隔；双侧CPVA隔离，Roofline、MAI线性消融；验证双肺静脉隔离及线性阻滞。

图10 为患者实施射频消融术

消融术后患者症状好转，活动耐力增加，食欲好转，NT-proBNP下降至1831pg/mL。但也遗留一些问题，主要是血压仍较低，心率慢，房室传导阻滞（AVB）一度，二度一型AVB，2:1AVB。

基于过往随机对照研究结果，对心动过缓伴心衰的患者，提前进行CRT-D植入术可使患者获益。于是为该患者实施CRT-D植入术。

CRT-D植入术后，患者症状好转，胸闷、恶心较前有所缓解，心率提升至60bpm，NT-proBNP下降至1747pg/mL，TBiL下降至63.7µmol/L。

出院随访：出院后1个月，患者劳力性呼吸困难症状明显好转，恶心、厌食也明显好转，可以正常进食，TBiL与DBiL持续下降，患者已经可以恢复工作。

出院后半年，患者快走状态下无胸闷气短等不适，无恶心、腹胀、纳差，TBiL、DBiL恢复至正常范围，Holter示窦性心律、频发室早，出院5个月后心功能改善，LVEF上升至50.3%，LA 54.7mm，LVEDD 56.8mm，二尖瓣反流减轻至中度，三尖瓣反流消失。