桑才华教授：右心静脉相关旁道的解剖与电生理特点

在右心系统中，多条静脉直接联通右心房（RA）与右心室（RV）。在电生理手术过程中，当导管接近最早记录到的房性传导的激动点时，常会遇到移动受阻与阻抗骤增的现象，此时借助造影技术能精准定位到右心静脉（RCV）的存在。围绕RCV周围心肌纤维的解剖学结构及其在旁道中的作用，在2024 CHC大会上，首都医科大学附属北京安贞医院的桑才华教授带来了题为“右心静脉相关旁道的解剖与电生理特点”的精彩报告，并通过实际案例详细讲解。医谱学术特将讲题内容进行整理，以供临床参考。

右缘静脉（RMV）和心前静脉（ACV）是RV中最重要的两条静脉，这些血管的解剖结构高度可变。RMV起源于心尖，沿右心室的右缘走行，接受来自前外侧和膈肌部分的血液。RMV的回流路径具有较大的多样性，其中1/5至1/3汇入上中静脉（SMV），1/3至2/3直接回流至右心房，少数情况下与ACV汇合后共干。ACV通常为1至3条平行静脉，可以单独或共干回流入右心房，也可能通过肌内静脉窦回流至右心房

相关研究表明RCV可能存在心肌纤维伴行。但RCV是否恰巧位于旁道的心外膜心肌纤维附近，或者是否真正与旁道的形成有关至今仍不明确。在此，桑才华教授展示了静脉造影和12导联心电图模式的RCV旁道病例，以此讲解RCV的解剖结构与电生理特征之间的潜在关联。

RMV被定义为沿右心室右缘延伸至心尖并接受来自前部和膈肌部分的分支静脉。RMV相关旁道沿右心室游离壁向心尖走行，负责引流右室侧壁和膈面血液。该静脉在心尖处可能与心大静脉系统相通，造影时可以显示冠状窦（CS）或心大静脉（GCV）的显影情况。

对于仅识别出RMV的患者，在III导联中的负向δ波以及在aVF导联中的负向或等电位δ波表明心室插入点相对较低，而在V1导联中的rS QRS模式则表明心室插入点位于较外侧。推测的心室插入点与RMV的走行路径相符。

一例患者的体表心电图展示了RMV走行，该心电图提示旁道位置偏低、偏游离壁，符合RMV走行。

下图中心电图可见，心动过速下靶点呈大A小V，可见旁道电位。靶点呈大A小V，VA融合，机械压迫后VA分离。

ACV被定义为1条或多条在右心室前部或前外侧与三尖瓣环垂直走行的平行静脉。如下病例图中可见ACV经肌内静脉窦汇入右房，X线下肌内静脉窦随心脏搏动而收缩。

心电图可见II, aVF导联delta波+，III导联delta波±；V1导联QS型，胸导联移行晚于V2。心房最早逆传远离瓣环，激动显著早于瓣环侧。

在下图两例患者中同时识别出RMV和ACV。其中一例患者有一条较大的ACV，从右心室前部和前外侧心尖引流血液，而RMV较小。delta波 V1 (-)，II、III、aVF (+)。窦律下靶点远场V波显著落后于QRS起始，提示心室插入点可能远离瓣环。

另一例患者的静脉造影显示，RMV与多条平行的ACV以及一条房性静脉同时出现。