张海峰教授：主动脉瓣狭窄合并冠心病的临床管理

2023-11-02 18:00:00

浏览量：4844

近年来，随着医学领域技术的进步，经导管主动脉瓣置入术(TAVI)已成为治疗重度主动脉瓣狭窄(AS)的重要及有效的方法。然而，瓣膜退行性变导致的AS主要发生于高龄患者，其中相当比例的患者可能同时合并有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)。对于这部分人群的临床管理，仍有许多值得探讨之处。

在“第七届中国结构周2023”上，中山大学孙逸仙纪念医院张海峰教授作“主动脉瓣狭窄合并冠心病的临床管理”精彩分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

AS合并CAD人群患病率

AS合并CAD的人群患病率从10%-70%不等，AS越低危，二者合并的发病率越低，AS越高危，二者合并的发病率越高。

AS合并的CAD的冠脉也呈现独特的特点，通常来说，患者SYNTAX评分更高（平均约14），病变更多地累及多支血管，也更多地累及左冠状动脉主干(LM，11%) 和左前降支(LAD，50%)。

关于AS合并CAD预后，目前研究均采用硬终点，极少涉及功能性、生活质量相关的终点。

临床研究显示，CAD显著增加AS-TAVI术后患者一年内的死亡率。两项meta分析分别纳入8013和8334例接受TAVI的CAD患者，结果均显示CAD患者一年死亡率显著升高 (OR=1.71，95%CI:1.24-2.36；OR=1.21，95%CI：1.07-1.36)，非复杂冠脉(SYNTAX≤22)和复杂冠脉，五年死亡率分别增加43%和84%。

这些数据提示，尽管已经通过TAVI对AS进行了干预，CAD的存在也会对患者的预后产生严重影响，亟需重视及干预。

AS合并CAD冠脉血运重建

ACTIVATION研究是首个回答了合并冠状动脉狭窄拟行TAVI的患者在TAVI之前进行PCI对其1年事件率影响的随机对照研究。研究纳入258例接受TAVI的CAD患者 (至少1支主要心外膜血管直径狭窄≥70%；若为LM或桥血管，则≥50%)，均为慢性冠脉综合征(CCS)患者，将其随机分为PCI组和非PCI组。该研究首要终点未达到统计学显著性，但TAVI+PCI组的出血事件显著更多。提示对于此类患者，TAVI之前进行PCI治疗，非但对降低死亡率无益处，反而会增加出血风险。

需要注意的是，研究入组患者在AD合并CAD的情况下，大多并无心绞痛等症状，推测其冠脉病变对其冠脉生理可能并无太大影响，考虑到临床中大量CAD患者存在心绞痛症状，冠脉病变较严重，血运重建仍然十分必要。

那么，到底哪些患者需要血运重建，哪些患者不需要血运重建呢？这就涉及到评估冠状动脉狭窄的功能学指标--血流储备分数(FFR)和瞬时无波比(iFR)之争。

AS在解决前，主动脉内血流不足，可能会对冠脉充血有影响，从而干预FFR的准确性。既往研究也显示，TAVI术后患者FFR会出现下降，对于狭窄严重的患者来说更是如此。而iFR不需要使冠脉充血，理论上来说，AS对iFR影响更小。有研究显示TAVI术后iFR数值不变，但也有研究显示了不同结果，TAVI对iFR也可能会产生影响，iFR可能变大或变小。所以二者在冠状动脉狭窄功能学的评估方面，仍需要积累更多经验。

TAVI术后冠脉介入可及性

大规模注册研究显示，TAVI一年和五年内，分别约有2%和16%需要冠脉造影(CAG)和PCI，约有3.2%患者在TAVI术后发生急性冠脉综合征(ACS)，约4.7%的患者在十个月内发生ACS。因此，TAVI术后冠脉的可及性是一个值得重视的问题。

临床上TAVI术后冠脉介入可及性通常在80%以上，但尽管如此，临床仍需要对冠脉可及性的影响因素加以重视。这些因素包括：瓣膜类型、窦的大小、STJ高度、冠脉开口高度、是否实现对合缘对齐等。

延伸阅读

对合缘指的是原生或人工瓣膜相邻瓣叶的结合部位，对合缘对齐是指在主动脉瓣置换术中将人工瓣膜对合缘与原生瓣膜对合缘对齐。

对合缘对齐的评价方法：因瓣膜置换术后，原生瓣膜对合缘难以识别，故通常根据冠状动脉与对合缘的相对关系来评价对合缘的对齐程度。通过比较术前和术后的CT以确定对合缘对齐的程度：先在垂直于主动脉轴的横截面上确定右冠状动脉的位置，通过右冠状动脉和主动脉中心点画一条直线，分别测量该线与右冠瓣(rRCC)/左冠瓣(LCC)对合缘、LCC/无冠瓣(NCC)对合缘、NCC/RCC对合缘的成角，计算其在术前、术后CT上的差值，最后计算平均角度偏差，分为精准对齐(0°-15°偏差)或轻度(15°-30°偏差)、中度(30°-45°偏差)或重度(45°-60°偏差)对合缘未对齐(CMA)。

TAVI过程中高危冠脉保护

对于TAVI过程中高危冠脉保护，张海峰教授重点介绍了烟囱支架和BASILICA技术。

烟囱支架植入术：将一个未展开的冠状动脉支架放置在有阻塞风险的冠状动脉内，近端在主动脉壁与TAVI瓣膜支架之间，释放瓣膜同时展开冠状动脉支架，以避免瓣膜覆盖遮挡冠脉开口。

BASILICA技术：在TAVR植入之前，在自身瓣膜上放置专用的器械并通过瓣膜到达左室流出道；另一根导管置于左室流出道，使用抓捕器抓捕上述通过瓣膜到达流出道的器械并缓解回撤以切割目标瓣叶，避免瓣叶遮挡冠脉开口。

在2023年EuroPCR大会上，首次发表了烟囱支架与BASILICA技术头对头真实世界研究。研究最终纳入168例患者，71例(42.3%)接受烟囱支架置入术，97例(57.7%)接受BASILICA。

结果显示，烟囱支架组1例患者仍出现冠脉闭塞，70/71(98.5%) vs. BASILICA组3例，94/97(96.9%)，P=0.48，两组没有统计学差异。然而，BASILICA组有8例患者采取了紧急支架植入，烟囱支架：70/71(98.5%) vs. BASILICA：89/97(91.8%)，P=0.052。BASILICA组患者中，使用脑栓塞保护装置更为普遍(1.4% vs. 91.8%，P<0.001)。

在1年的随访中，烟囱支架组的MACE累积发生率为18.7%(95%CI：11-30.6%)，BASILICA组为19.9%(95%CI：12.1-31.5%)(log-rank P=0.848)，而烟囱支架的心血管死亡率比BASILICA高(6.7% vs. 1.3%，log-rank P=0.168)。研究结果提示，烟囱支架技术对于冠脉的保护效果更为确切。不过，烟囱支架可能需要终身双抗，这也是临床需要关注的问题。

专家简介

张海峰 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

医学博士，副主任医师、硕士研究生导师，心血管内科一支部书记、高血压专科主任

广东省医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长

广东省医学会心血管病学分会委员兼秘书

大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主任委员

广东省中西医结合学会心委失常专业委员会副主任委员

广东省老年保健协会心脑血管慢病管理专业委员会常务委员

广东省药理学会心血管药理专业委员会常务委员

广东省医学教育协会心脏内科学专业委员会常务委员

长城青年医师奖全国第2名

GW-ICC青年医师研究奖全国第5名

"逸仙优秀医学人才"荣誉称号获得者

第五届“羊城青年好医生”荣誉称号获得者

中国胸痛中心“护心使者”荣誉称号获得者

擅长逆向CTO、旋磨等复杂冠脉病变介入操作

第一（或通讯）作者发表SCI期刊论文近30篇，累积影响因子230+，参编专著一本；主持国家自然科学基金（2项）、广东省自然科学基金、广州市科技计划、中山大学青年教师培育项目等项目

Frontiers in Cell and Developmental Biology期刊客座主编

Gut、Am Heart J等期刊审稿人

∞扫码关注专家主页∞

精品课程观看