金玮教授：ATTR-CM全球情况及中国经验分享

ATTR-CM临床上分为两种类型。一类是遗传型或突变型（ATTRm），属于常染色体显性遗传病，已经发现130多种基因突变可导致ATTRm，93.4%患者存在心衰。另外一类是野生型（ATTRwt），好发于60岁及以上人群，既往亦被称为系统性老年性淀粉样病变，发病存在明显性别差异，90%以上患者为男性。这类患者87.3%存在心衰。

随着年龄增长，HFpEF患者存在淀粉样物质沉积不再罕见。北京医院曾开展一项针对≥85岁的高龄老年患者尸检研究，结果显示，在非心衰且死于非心血管疾病的患者中，33.3%的患者心肌组织刚果红染色阳性，提示存在不同程度的淀粉样物质沉积，而在HFpEF患者中该比例高达85.7%。

ATTR-CM的临床预后较差。有研究发现，一旦确诊ATTR-CM，患者的中位生存期仅为2-6年。一项回顾性研究纳入了869例ATTR-CM患者的临床资料(553例ATTRwt患者和316例hATTR患者)，根据NT-proBNP和eGFR两个指标将患者在基线的疾病进展分为三期。第Ⅰ期定义为NT-proBNP≤3000ng/L且eGFR≥45mL/min，第Ⅲ期定义为NT-proBNP>3000 ng/L且eGFR<45mL/min，其余为第Ⅱ期。结果显示，随着疾病进展，患者的中位生存期显著降低（Ⅰ期患者中位生存期为69.2个月，Ⅱ期患者为46.7个月，Ⅲ期患者为24.1个月）。

ATTR-CM疾病的恶化可能是个加速过程。ATTR-ACT研究是一项旨在使用安慰剂组患者的数据来描述ATTR-CM的自然病程的研究，该研究在ATTR-CM患者自然史数据中规模最大，持续时间最长。结果显示，ATTRwt患者的全因死亡率为36.6%，ATTRm患者的全因死亡率为62.8%，NYHA III级患者比NYHA I-II级患者有更高的死亡率，提示ATTR-CM的恶化可能是个加速过程。

实际临床工作中，ATTR-CM的误诊率较高。根据淀粉样变性研究协会心脏淀粉样变性调查显示，89% ATTRwt、69% ATTRm患者确诊前看过至少一位心脏病医生；47%的患者在被正确诊断为淀粉样变性之前被误诊了至少一次；其中最常见的误诊是不明原因的心力衰竭。75%患者因误诊而接受治疗。误诊的医生往往专注于单独治疗出现的症状，这会导致诊断延迟，患者接受的治疗通常是针对心脏受累，这可能会恶化症状，降低存活率。

为了规范ATTR-CM的诊治，欧美、日本、中国等多个国家出台了一系列指南或专家共识。在2021年ESC 的心衰指南、2022 年美国的心衰管理指南都着重阐述了ATTR-CM疾病的诊治。在中国，2021年中华医学会发布《ATTR-CM诊断与治疗中国专家共识》，这是全球第二个ATTR-CM专家共识，也引导了中国在ATTR-CM诊疗方面的历程。而且，国家政策支持ATTR-CM罕见病的发展。2023年ATTR-CM成为首批纳入《2023年各专业质控工作改进目标》的5种罕见病之一。相信在此疾病得到关注后，其检出率会越来越高。

日本与德国

日本已有八个国家级COE，以及超过100家中心具备相应的技术来锁定阳性患者，目前治疗人数已超过1000例。德国有12000名医生，超过1000家医院可联动诊断ATTR-CM，治疗数已超过800。

法国与美国

法国和美国对于ATTR-CM的诊断，是以心超作为抓手。心超提示可高效识别患者，同时AI可助力更多医生提高认知，有效抓取疑似患者。美国诊断率已超30%。

中国

2019 年之前中国未发现一例ATTR-CM患者，2019年到目前，已诊断450例（其中ATTRwt患者大概只有30例左右）。借鉴国外的数据，预估中国ATTR-CM患者数大概可达27万，这就意味着还有20多万患者未诊断或诊断出。

目前国内诊断ATTR-CM疾病主要是按照2021年的中国专家共识来进行（具体流程图如下）。总体而言，国内对于ATTR-CM疾病诊治的临床认知程度较低，诊断率仍然过低，诊断现状亟待改善，但是全国各地ATTR-CM筛查正蓬勃发展，在大家的努力下诊断趋势正向好发展。

➭ ATTRm患者特征

国际报道与中国报道的ATTRwt患者基本特征存在一定的异同。相同点：男性占比均较大，约为3/4左右；左室后壁厚度均大约为15mm；室间隔厚度大约均为15-16mm；患者均伴有NT-ProBNP轻微升高。不同点：国际报道患者平均年龄大概为60岁，但中国数据显示大概为45岁；中国报道左室肥厚+非高电压比例达到73.3%，QRS低电压比例达34.8%；中国报道周围神经病变患者比例达86.2%-95.7%，但国际报道只有42%；国际报道消化道症状占比为35.4%，而中国数据中无消化道症状。这些数据提示我们，对于ATTRwt患者，既要关注心脏受累，也要关注肾脏、周围神经病变和消化系统受累。

➭ ATTRwt患者特征

相比遗传型，野生型患者的年龄更大，国际报道平均年龄为77岁，中国报道为65岁。患者中男性占比更高；左室后壁厚度和室间隔厚度介于15-17mm。国际报道QRS低电压比例大约为31%。心外表现中国报道较少，国际报道腕管综合征、腰椎管狭窄和周围神经病变的患者比例分别约为26%、17%和26%。

诊断

1.急性心力衰竭，HFpEF，NYHA IV级；

2.心脏淀粉样变性，ATTRwt型。

治疗及随访

给予患者相关药物治疗后，症状有所缓解。随访3个月，自觉无症状，6分钟步行试验为385米，NT-ProBNP降为1863pg/mL，NYHA分级为Ⅱ级。

心脏影像和心功能评估，包括心肌病的精准诊疗（单基因突变、双基因突变）、心脏MRI诊断、负荷心肌核素显像及心肌活检，可加强心衰病因精准诊断能力。

ATTR-CM会对心功能产生不利影响，降低患者生存率，因此ATTR-CM筛查规范诊断和治疗势在必行。临床诊疗过程中，要警惕心脏表现以及早期的心脏外表现；对于老年人HFpEF、左心室肥厚、肌钙蛋白持续升高等表现时，需警惕ATTR-CM。2019年以来，在心衰中心建设的整体框架下，我们不断加强对心衰相关疾病的诊断水平，中国ATTR-CM领域得到快速发展，相信未来在同仁们的共同努力下，ATTR-CM诊疗率必将得到质的提高。