心力衰竭是整个心血管事件的终末阶段。近10年，伴随着心衰中心的建设和规范化治疗，心衰的死亡率和住院率有所下降，但整体形式依然严峻。流行病学调查发现2012-2015年我国成年人HF患病率为1.3%，估计约有1370万例HF患者。据估算，心衰住院患者的年平均住院次数为3.3次，平均住院天数9.7天。而且，心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关，迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。
心力衰竭合并心律失常的发病基础包括左室功能降低、心肌缺血、心肌损害、儿茶酚胺分泌过多、肾素一血管紧张素系统激活、电解质紊乱、药物作用以及分子生物学和基因改变。虽然发病基础较复杂，但心力衰竭合并心律失常却是临床常见问题，对此中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）胡立群教授在一次授课中做了详细报道。
心功能不全患者发生房性早搏较常见，但房速和房扑不如房早和房颤常见。心功能不全患者常发生房颤约为10%-30%。房颤的发生，使心衰的死亡率增加。2/3的心衰可能在65岁以上的患者，且常合并有AF。Framingham的研究表明，心功能不全增加AF发生的风险，男性增加4.5倍，女性增加5.9倍。
2017-2020年在24个国家进行的欧洲心衰调查报告显示高达45%的慢性心衰患者伴有阵发性或持续性房颤。慢性心衰住院患者中，新发生的房颤平均为13%（8%-36%）。房颤的发生取决于心衰的严重程度，10%至20%患者伴有轻中度心衰，50%患者有器质性心脏病。
对于心力衰竭伴房颤的治疗，2020年首次提出CC-ABC的诊疗管理方案。CC-ABC综合管理路径在确诊房颤（Confirm AF）、对房颤患者进行结构化的个体评估（Characterise AF）的基础上，进行抗凝/卒中预防（A）、更好的症状管理（B）和合并症/心血管风险管理（C）三位一体的房颤综合管理；并增加4S-AF评估法则，即卒中风险（Stroke risk）、症状严重程度（Symptom severity）、房颤负荷（Severity of AF burden）和房颤基质特征（Substrate severity）。
既往，临床对于房颤患者，是采取心率控制还是节律控制存在争议。2020年ESC指南推荐：节律控制在维持窦律和改善症状方面具有优势。
指南推荐内容：所有房颤患者都应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、疾病状态、房颤负荷以及基质的临床评估，以简化房颤评估，为治疗策略的指定提供信息，并促进房颤的最佳管理（Ⅱa，C）。
指南新增意见：4S房颤评估法的提出和实施，有利于房颤患者治疗方案的确定和管理的优化。
01心力衰竭伴房颤的抗凝治疗
房颤合并心衰进一步增加血栓栓塞并发症风险。根据CHA2DS2-VASc评分，大多数房颤合并心衰的患者存在维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝指征，而且在没有禁忌证的前提下优先选择NOAC。
02不同心力衰竭亚型合并心房颤动的血栓栓塞风险各异
1.HFpEF、HFmrEF和HFrEF组的CHA2DS2-VASc评分明显高于无心力衰竭组。
HFpEF、HFmrEF、HFrEF和无心力衰竭组的年卒中/栓塞发生率分别为2.8%、0.7%、1.1%和0.9%；在22.8±10.0个月时，HFpEF组中风/栓塞的累积发生率显著最高（P = 0.020），且HFpEF组的卒中/栓塞风险高于HFmrEF组和HFrEF组（HR 3.192；95% IC 1.039-9.810；P = 0.043）。
3.超声心动图参数中E/e＇是卒中/栓塞的独立危险因素。
4.在房颤合并心衰患者中，HFpEF的卒中/栓塞风险最高，而HFmrEF和HFrEF的风险相似；左室舒张功能障碍可能增加卒中/栓塞的风险，左室射血分数与卒中/栓塞的风险无关。
5.抗凝治疗在房颤合并HFpEF或左室舒张功能不全的患者中是必不可少的。
03心力衰竭伴房颤的治疗
房颤患者管理的重要治疗目标之一是改善健康相关生活质量（HRQoL）。RECORD-AF研究纳入了2439例近期发作（<1年）房颤患者的房颤相关HRQoL问卷，通过基线和随访1年后的AF症状严重程度对采取不同房颤控制策略的患者进行评估；主要结果：接受节律控制治疗房颤患者的HRQoL改善幅度高于接受心率控制治疗的患者。
2020年EAST研究共纳入2789名房颤诊断时间<1年的患者，分为节律控制组和常规治疗组，其中节律控制组使用导管消融治疗或抗心律失常药物治疗，常规治疗组仅使用抗凝和心室率控制；在随访5年后，主要结果：早期节律控制组的综合心血管事件发生风险较常规治疗组降低21%（3.9% vs. 5.1%，HR=0.79，P=0.005）。
EAST研究主要终点发现：对于早期（1年内）房颤患者来说，节律控制优于常规治疗。
RWE真实世界研究发现，早期房颤患者越早进行节律控制治疗受益越大。研究共纳入22653例阵发性房颤（<1年）患者，使用2×2（按接受早期或晚期房颤治疗、接受节律控制或心室率控制）的模式进行分组，随访2年。主要结果发现，接受早期节律控制的房颤患者综合心血管事件发生风险降低19%，每年平均住院天数更短，缺血性卒中的发生风险降低26%，因心衰入院率降低21%。
对于药物治疗无效的持续性房颤患者，导管消融治疗升级为Ⅰ类推荐；对于高度怀疑心动过速心肌病的房颤伴心衰患者，Ⅰ类推荐导管消融治疗为一线治疗选择。CASTLE-AF研究、CAMERA-MRI研究和相关Meta分析结果的发表，证实了房颤消融可显著减少房颤伴心衰患者死亡风险、避免因心衰导致的住院，并对该类患者左室射血分数、左室功能和生活质量具有较大促进作用。
综上所述，心脏功能衰竭合并房颤患者，临床医师应通过患者病史、ECG和影像学检查等手段对患者行综合评估，明确心衰是否由房颤导致或加重。针对此类患者，可尝试应用房颤消融技术彻底根治房颤，以改善甚至逆转心衰。
心脏功能衰竭合并室性心律失常（VA）很常见，Szabó等研究发现，HFrEF患者中，高达97%的患者在24h动态心电图监测到VA。另外，一项包括2913例患者的回顾性病例对照研究筛查显示，37%的HFpEF患者发现有非持续性室速，而正常对照组患者发现非持续性室速的比例为16%。
01心力衰竭伴室性心律失常发生机制
神经内分泌与电解质紊乱：HF患者交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致机体血管收缩，心率增快，钾、钙离子代谢紊乱，引起低钾血症、心肌代偿性肥大、心肌收缩功能障碍从而导致HF患者发生室性快速性心律失常。
电生理改变：心肌细胞电活动复极过程中发生早期后除极。
心室结构和机械改变：心脏病理性重构导致细胞间电活动单向阻滞或传导延缓，心室持续代偿性扩张导致心室壁张力增加，会引起心肌细胞动作电位时程改变，从而触发VA的发生。
02SCD预警因子
影像学指标：经胸超声心动图是临床上诊断心室功能障碍最常用的检查，LVEF可以预测心室重构程度，同时也是SCD预防的首选检查和评估指标，心脏磁共振成像是评估心室容积和心室射血分数的金标准。
心电指标：VA、碎裂QRS波、T波电交替和QT间期延长等因素容易导致HF患者发生SCD。
自主神经指标：HF发生过程中伴随交感神经被激活、副交感神经被抑制，导致自主神经系统失衡，心率变异性（HRV）能很好预测HF发生SCD的风险并且与全因死亡率密切相关，HRV越低SCD风险越大、死亡率越高。
遗传学指标：扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和肥厚性心肌病等疾病的发生与遗传基因突变有关。
03心力衰竭伴室性心律失常治疗
0类药物伊伐布雷定是LVEF<35%和心率≥70次/min而且不能耐受β受体阻滞剂的稳定HFrEF患者的治疗药物，并且能抑制室速。
Ⅰa类常具有诱发心律失常的不良反应，Ⅰb、Ⅰc和Ⅲ类在特定情况下（如室速）可作为治疗心律失常的有效药物。
Ⅱ类β受体阻滞剂能有效抑制心室异位搏动和心律失常，是抗心律失常药物治疗的基础用药。
Ⅳ类具有负性肌力作用，都不适合用于治疗HFrEF合并VA患者。
Ⅴ类和Ⅵ类：机械压力敏感通道和缝隙连接抑制剂，是新药研究的靶点。
Ⅶ类为上游靶向调节剂，通过改变心律失常产生的基质从而抑制心律失常。
“新四联”药物可降低HF患者SCD发生风险和改善预后。
一项研究发现在已经植入ICD的患者中应用ARNI药物，可以通过改善心脏重构来明显减少放电，同时还可以减少室速的发生。
研究还发现非持续性室速（NSVT）、室性期前收缩（PVCs）、房颤（AF）、双心室起搏（BVP），在应用ARNI药物后都可以得到明显下降。
研究得出结论，在EF减低的心力衰竭患者，与血管紧张素抑制剂相比，ARNI明显减少了室性心律失常的发作和ICD的电击治疗。
ICD被证明是心室颤动或耐受性差的室速引起的心脏骤停后复苏的患者最有效的治疗方法，能有效降低HF患者SCD的死亡率。对最佳药物治疗后，心功能Ⅲ或Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≤35%，QRS时限≥150 ms，完全性左束支传导阻滞的症状性HF患者，CRT可作为猝死一级预防治疗，对同时合并CRT及ICD植入指征的患者，推荐植入心脏再同步治疗除颤器。
射频导管消融只是辅助治疗手段，对室速反复发作且药物治疗无效的ICD患者，可以降低室速的发生率和减少ICD放电次数。在HF早期，心功能和LVEF指标比较好时行射频导管消融干预会获得较满意的效果，但在心功能Ⅳ级或LVEF≤35%则消融效果较差。在HF合并多形室早、室速患者进行导管消融治疗效果也较差。
神经激素活动在HF快速性VA的发病机制中起重要作用，交感神经过度活跃会增加HF患者对VA的易感性。左心交感神经切除术可有效降低HF患者的心脏交感神经活动，并抑制VA，降低HF患者SCD风险，是除导管消融外一种新的结构性心脏病难治性VA管理方法。
综上所述，HF患者合并VA最常见且危害最大，VA导致SCD是HF患者死亡的主要原因。通过相关预警因子快速识别HF伴SCD高危患者，并进行药物治疗和/或植入ICD/CRT一级预防，对降低HF患者死亡率具有重要意义。抗心律失常药物治疗应根据个体情况并考虑药物副作用而慎重选择，“新四联”是治疗HFrEF患者的一线用药。对于难治性VA，可以选择射频导管消融、左心交感神经切除术和去肾交感神经术等方法。
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老年心内科主任，主任医师，教授，硕士生导师
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会全国委员；
中国医师学会心力衰竭专业委员会全国委员；
长三角心衰中心联盟秘书长；
安徽省健康服务业协会老年与高血压分会主任委员；
安徽省全科医学会慢病防治分会主任委员；
安徽省中西医结合学会心血管分会副主任委员；
中华医学会心电生理起搏学会临床药理组全国委员；
中国医师协会心血管分会全国委员；
中国心电学会全国委员；
中国老年学会心脑血管专业委员会全国委员；
中国心律学会心电学组全国委员；
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